Изследвания при аутопсии показват, че аневризми на висцералните артерии се срещат по- често, отколкото аневризми на коремната аорта. Важно е тези аневризми да бъдат открити рано, защото при около 25% от тях първи симптом може да бъде хеморагичен шок след руптура, като смъртността тогава се движи между 25-70%.
Аневризмите на далачните артерии са най-често срещаните при висцералните артерии. Повече от една аневризма се открива при около 1 /3 от пациентите. Чернодробните артериални псевдоаневризми са по-често срещани, отколкото истинските аневризми поради нарастващия брой на жлъчночернодробните интервенционални процедури. Диагнозата руптура на аневризма на висцералните артерии трябва да се търси при всеки пациент с клинични данни за коремни болки, пулсираща формация или хеморагичен шок. Повечето аневризми са асимптоматични и се установяват случайно при образно изследване. Лечението може да бъде хирургично или ендоваскуларно и трябва да бъде приложено при всички пациенти, ако аневризмата е над 20 мм в диаметър или ако се наблюдаба нарастване при проследяване.Важно е аневризмите на коремните артерии да бъдат установени поради фактът, че при 25% от тях се стига до руптура и тогава смъртността се движи между 25-70% , въпреки това, твърде малко се знае за историята и клиничното представяне на аневризмите на висцералните артерии.
АНАТОМИЧНИ ОСОБЕНОСТИ
Кръвообращението на коремните органи се осъществява основно от три съда - трункус целиакус, горна и долна мезентериална артерия, които са клонове на коремната аорта. Най-проксимално е трункус целиакус, който има три разклонения: лява стомашна, далачна и обща чернодробна артерия. Лявата стомашна артерия кръвоснабдява фундуса и проксималната малка извивка на стомаха. Далачната артерия изхожда от трункус целиакус, дистално от началото на лявата стомашна артерия. Тя кръвоснабдява слезката, панкреаса и дъното на стомаха. Общата чернодробна артерия се насочва надясно и кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур, дванадесетопръстника, голямата кривина на стомаха и задстомашната жлеза.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Истинската аневризма е перманентно, локализирано разширение (по-голямо от 2 пъти очаквания диаметър) на артерия, която включва всички три слоя на съдовата стена. Псевдоаневризмата (лъжлива аневризма) е локализирано артериално разкъсване на ин- тималния и средния слой - нейната стена е съставена от един слой адвентиция или периваскуларна тъкан. По морфология анавризмите се разделят на фузиформени, които обхващат цялата циркумференция на съда и саксиформени, когато обхващат само част от съдовата стена. При повечето пациенти се открива над 60 годишна възраст. Аневризма на далачната артерия се открива предимно при многодетни жени, докато при мъжете преобладаващи са аневризмите на двата пола са еднакво податливи на аневризми на трункус целиакус и горната мезентериална артерия. Повече от една аневризма се открива при около от 1/3 от пациентите.
Основната причина за развитието на висцерални аневризми се смята атеросклерозата и дегенерацията на медията. Травма, дисекция и артериит на Такаясу са други часто срещани заболявания при тези пациенти. Сифилистични аневризми на висцералните артерии не са описани до момента, Периферни артериални аневризми се наблюдават при 18% до 67% от пациентите.
КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ
Повечето аневризми на коремните артерии са асимптоматични и се установяват случайно при образно изследване. Симптоматичните аневризми се изявяват с коремна болка и/или анемия. Пулсираща формация в коремната област рядко може да се палпира поради малките размери на аневризмите на висцералните артерии.
Аневризмите на трункус целиакус се проявяват с болка в епигастриума и/или горно гастроинтестинално кървене. Обострянето на коремната болка обикновено индикира за бързо нарастване на аневризмата или руптура. Дисфагия може да се получи от притискане на езофага.
УСЛОЖНЕНИЯ
При 22% от аневризмите на висцерални¬те артерии се стига до руптура. Отчетената смъртност е до 21% при руптура на аневризма на a. hepatica, до 36% при руптура на аневризма на далачната артерия и до 100% при руптура на аневризма на трункус целиакус. Последните проучвания показват, че рискът от руптура на аневризма на трункус целиакус е около 6%. Големината на аневризмата, калцификацията и пристенната тромбоза не са рискови фактори за руптура.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на аневризмите на висцералните артерии зависи от вида, мястото и големината им. Като цяло за хирургично лечение са подходящи дори и асимптоматичните пациенти, ако диаметърът на аневризмата е по-голям от 20 мм. Пациентите с руптура изискват бърза реанимация и хирургична намеса. Често спешното хирургично лечение е ограничено до лигатура на аневризмата без съдова реконструкция. В повечето случаи богатата колатерална мезентериална циркулация компенсира състоянието и рядко се стига до исхимично увреждане на коремните органи.
Емболизацията с метална спирала има успеваемост при 85% от случаите. Тази процедура се предпочита при трудно достъпни за хирургично лечение аневризми, кaктo и при високорискови пациенти. Усложненията включват изместване, абсцес и по-рядко руптура. Аневризмата може да реканализира след успешна емболизация. Ендоваскуларното поставяне на стент графт е нов и обещаваш метод на лечение, но все още няма публикувани дългосрочни резултати.
Аневризмите на трункус целиакус могат да бъдат лекувани чрез лигатура, последвана от аорто-хепатален байпас или директна аортна реплантация. Пациентите преминаващи реваскуларизация с протезен графт имат по-малък риск от запушване в сравнение с автовенозния графт.
Представяме пациентът И. В. Н. на 44г., който постъпва В клиниката за клинично уточняване и последващо лечение поради новооткрита аневризма по време на опит за лапароскопска холецистектомия.
От инвазивното образно изследване се установи аневризмално дилатиран, S-образно нагънат трункус целиакус с максимален диаметър 19,5 мм, без данни за пристенна тромбоза. Нормално се визуализират клоновете му - a. gastrica sin., a. lienalis и a. hepatica.
МЕТОДИКА
Ретроперитонеалният достъп е идеален за представяне на надреналния сегмент на коремната аорта, тъй като закриващата лява ренално вена и тялото на панкреаса не са ограничаващи фактори, защото те са с трансперитонеален достъп. Понякога може да се наложи комбиниран трансперитонеален u ретроперитонеален достъп, особено при големи аневризми обхващащи реналния и/или илиачния сегмент, както и при аневризми на коремните артерии и в частност на трункус целиакус.
При този достъп лявата част на гръдния кош трябва да бъде повдигната до 750.
Напречния разрез на кожата започва от външния край на обвивката на правия коремен мускул, намираш се между пъпа и симфизата на пубиса и продължава от 15 до 20 см в осмо междуребрие. При такъв разрез се експозира най-добре целиачният сегмент на аортата.
Усложненията на този достъп включват разкъсване на v. cava inferior, което може да бъде технически трудно за възстановяване. Силно притискане на горната част на оперативното поле може да доведе до неясна травма на слезката, което да наложи нейното премахване. Ляв пневмоторакс може да се появи и да не бъде разпознат, особено ако разрезът не е направен внимателно в дисталния край на ляво осмо междуребрие.
При нашия пациент под ендотрахеална анестезия се извърши гореописания съдов достъп. След пристенно клампиране на аортата се направи резекция на аневризмата на трункус целиакус и се заши байпас към а. hepatica по типа край в край посредством ПТФЕ 6 мм рингова съдова протеза. Лигираха се а. и v. lienalis и a. pancreaticoduodenale. Чрез непрекъснат шев се възстанови диафрагмата. Поради кървене, което не можа своевременно да бъде овладяно, се направи спленектомия. Поставиха се торакален и коремен дрен.
Постоперативният период протече без усложнения. Пациентът бе изписан на 5 постоперативен ден афебрилен, раздвижен със спокойна оперативна рана.
Терапията за дома включва антиагрегант и перорален антикоагулант.
РЕЗУЛТАТИ
На контролно инвазивно образно изследване, направено 1 месец след оперативната интервенция се установиха нормално контрастирани висцерални клонове, включително и аортоартериалния байпас към хепаталната артерия. Малка акцесорна слезка - 11 мм в диаметър. Течна колекция вляво субдиафрагмално, на мястото на оперираната слезка и ретроперитонеално, около опашката на панкреаса, достигаща до лявата ренална вена. Малки течни колекции по вътрешната повърхност на задната коремна стена, под задната периренална фасция. Спокойна интраперитонеална мастна тъкан.
ДИСКУСИЯ
Въпреки, че не са много често срещани аневризмите на коремните артерии могат да бъдат животозастрашаващи, поради риска от руптура. Избирателни интервенции се препоръчват за всички симптоматични аневризми и за повечето аневризми с максимален диаметър над 20 мм. или два пъти диаметъра на съответната артерия. В противен случай се препоръчва ежегодно проследяване и ехо-доплерово измерване на размерите на аневризмално разширените съдове.
При реализирана руптура и данни за задържан ретроперитонеален хематом е препоръчително хирургично поведение.
Усъвършенстването на технологиите за образна диагностика водят до увеличаване откриваемостта на асимптоматични аневризми и едномоментното им емболизиране.
< Предишна | Следваща > |
---|