Сподели

Главният проблем тук е кога да се оперира и кои болни би следвало да бъдат оперирани. Въпреки трудностите при решаване на този проблем, съществуват данни, които могат да служат като ръководни насоки както при болните, които кървят активно, така и при онези, при които кръвотечението в момента е спряло. Едва при около 30% от болните с хиповолемичен шок кървенето се овладява без оперативна намеса. Поради това много хирурзи приемат като кардинална индикация за операция активно кървящите болни в състояние на шок. Известно е, че смъртността е най-висока именно при тях, а също и при болните с продължително кървене. Обемът на кръвозагубата също е много важен. Смъртността при болните, при които е било необходимо да бъдат прелети 6 единици кръв (1 единица = 500 ml) е 4%, а при онези, изискващи 7 до 9 единици - 26% (J. L. Borland, W. R. Натсоск, 1967).

Други фактори също влияят върху смъртността. Общоприето е, че кървенето от стомашна язва дава два пъти по-голяма смъртност от кървенето при дуоденална язва. Обаче стомашните язви се срещат при по-възрастни, отколкото дуоденалните язви. Така напр. при болни на възраст над 60 години няма значителна разлика в смъртността при кървящата стомашна или дуоденална язва. Известно е, че при кървене у болни над 60 години смъртността е повече от удвоена. Тежък проблем е язвеното кървене на фона на чернодробно заболяване. Има проучвания, които показват, че ако само един от 5-те фактора, указващи за напреднало чернодробно заболяване, е налице (напр. серумен билирубин > 34,20 mol/l, серумен албумин 16 s, енцефалопатия и варици), смъртността след операцията е била 43%. Ако са били налице 3 фактора, смъртността е нараснала до 85%, а при 4 налични фактора смъртта е била неизбежна (L. S. Within и др., 1974).

Ако източникът на кървенето при болните с хеморагия от горната част на гастроинтестиналния тракт е известен преди операцията, смъртността е 3 до 4 пъти по-малка у болните, при които е бил възприет активен подход (Н. S. Himal, С. Perrault, R. Mzabi, 1978).

Напоследък ранната ендоскопия при болни с пептично-язвена болест придобива все по-голямо значение. Така напр. 56% от болните, при които ендоскопски е бил установен видим съд, кървят повторно (D. W. Storey и др., 1981).

Интересно и много удобно за практиката е поведението, предложено от J. I. Enquist и др. (1965). При сравнение на две групи болни, подложени на операция, смъртността при оперираните в рамките на 12 h от началото на хеморагията не е била по-различна от тази при болните, при които е бил подбран специфичен набор от критерии.

Последната група болни са били подлагани на операция, ако кръвният им обем не е бил възстановен след преливане на 1500 ml кръв или ако нуждите им са били > 500 ml за всеки последващ 8-часов период. Придържаме се към последната схема.

По-особен случай представляват болните, които са получавали аспирин или други медикаменти, влияещи върху функцията на тромбоцитите. В такива случаи трябва да се изследва времето на кървене. Ако то е значителноя удължено и кървенето продължава, има индикация за трансфузия на тромбоцитна маса.

Активният оперативен подход при по-възрастни болни с нестабилен кардиоваскуларен статус, които не могат да понесат ефектите на хиповолемията, довежда до значително понижаване на смъртността (Н. S. Himal, С. Perrault, R. Mzabi, 1978). Съществува и схема на поведение, при която като индикация за операция се имат предвид наличие на шок или възраст над 50 години, или трансфузионни нужди за повече от 5 единици кръв.

Има две други категории от болни с кървене, които са с повишен риск, ако не бъдат оперирани, макар и да не попадат в споменатите схеми.

Първата група са болни, които са били интензивно лекувани за язвена болест в болнично заведение и по време на курса на лечение развиват хеморагия, изискваща хемотрансфузия.

Втората група са онези болни, които в началото се повлияват от неоперативното лечение и по-късно след период на очевидно прекратяване на хеморагията изискват отново кръвопреливане. Правилният подход и при двете групи е срочна (евент. спешна) операция.

Щом един болен веднъж вече е кървял от дуоденална язва, честотата на повторното кървене варира от 30 до 51%, а при стомашната язва - от 25-30% (J. L. Borland, W. R. Hamcock, 1967). Колкото до твърдението, че болните, приети в болница поради кървене, имат по-агресивна форма на заболяването, то се подкрепя от сравнителните проучвания, които показват, че неоперираните са подложени на 5 пъти по-голям риск за повтаряне на кървенето или перфорация в следващите 10 години, отколкото оперираните. Следователно язвено болните с предшестваща хеморагия, които в момента изискват хемотрансфузия и след това кървенето им спира, трябва да бъдат подложени на планова операция.

Общоприето е, че резекцията трябва да се избягва при увредени пациенти с кървяща дуоденална язва. От друга страна, в условията на спешност нерядко се извършва непълна ваготомия. Повечето болни могат да бъдат стабилизирани хемодинамично, щом се овладее изтъчникът на кървенето и се направи съответно заместване на обема, което ще даде време за пълноценна ваготомия.

Ситуацията при стомашната язва е по-сложна, защото адекватното оперативно лечение на самата язвена болест изисква пълна антректомия. Ако при тези обстоятелства е рисковано да се препоръча дефинитивно оперативно лечение, най-безопасният подход е да се направи само клиновидно изсичане на язвата, като се предпазват от увреждане нервите на Latarjet към антрума. Ако се отнася за масивен кръвоизлив от високо разположена язва по малката кривина в близост с кардио-езофагеалното съединение и резекцията е технически трудна, обшиването на кървящото място е всичко, което е необходимо на този етап.

Подобно поведение се прилага и при болни с дуоденална язва, които са в крайно тежко състояние. На първия етап при тях се извършва обшиване на кървящото място и пилоропластика, а след това на втори акт - трансабдоминална или трансторакална ваготомия.

Такова поведение е уместно също и при болни със силно изразени варици, дължащи се на портална хипертензия, където една планова торакална ваготомия дава по-нисък морбидитет.

Ясно е, че плановите операции са съпроводени от по-ниска смъртност, отколкото спешните операции, извършени в периода на активното кървене. Това служи за мотив на онези автори, които препоръчват ангиографските способи за овладяване на хеморагията. На сегашния етап едва ли може да бъде универсализиран подобен подход за първично лечение на кървящата язва. Макар че може да настъпи овладяване на кървенето в резултат на приложението на интервенционни радиологични техники, те не са така сигурни както директното хирургично въздействие. Освен това при неуспех се налагат прекомерни хемотрасфузии при силно увреден болен, подложен на нефротоксичния ефект на контрастното вещество. Другите способи, като напр. електро- или лазеркоагулацията или напръскването с кръвосъсирващи фактори са в период на усилено проучване.

Оперативен подход

Дуоденална язва. Първата стъпка трябва да бъде овладяването на кървенето. Мястото на дуоденалната язва често личи по външната страна на дуоденума и ако хирургът е привикнал да извършва проксимална стомашна ваготомия, се извършва напречна дуоденотомия. Ако обаче точната локализация не е очевидна, се извършва надлъжна дуоденотомия. Най-напред се спира кървенето посредством директно дигитално притискане върху кървящата точка, докато се извърши подготовката за дефинитивното обшиване. При повечето случаи на масивна хеморагия е налице пенетрация в руслото на a. gastroduodenalis. За да се извърши обшивното лигиране, се използва здрава игла с малък радиус, за да може да се премине на достатъчна дълбочина през ръбцовата тъкан. C. J. Berne и L. Rosoff (1969) подчертават необходимостта от лигиране на a. gastroduodenalis проксимално и дистално от артериалната лезия, а третото прошиване извършват с матричен шев около мястото на лезията с цел да се прекъсне напречният панкреасен клон на a. gastroduodenalis.

Разбира се, не всички кървящи дуоденални язви ангажират руслото на a. gastroduodenalis. Кървенето от други зони може да се спре с 8-образен шев, който преминава в muscularis propria на дуоденалната стена.

Методът на затваряне на дуоденума ще зависи от типа на ваготомията и/или резекцията, които ще бъдат извършени. Ако е налице оток на дуоденума или съпътстваща предна „целуваща" се язва, или изразен ръбцов процес и накрая, ако дуоденотомията е твърде дълга, за да позволи едно абсолютно свободно от напрежение затваряне посредством пилоропластика no Heineke-Mikulicz, след затварянето на дуоденума е най-добре да се направи гастро-йеюностомия. Понякога подходящи могат да се окажат пилоропластиката по Finney или гастро-дуоденостомията по Jabouley. Ако е извършена дренажна операция, се добавя и трункусна ваготомия. От друга страна, проксималната стомашна ваготомия е също приемлива операция, щом веднъж се овладее кървенето. Надлъжната дуоденотомия не изключва използването на проксимална стомашна ваготомия, тъй като тя може да се затвори на един етаж без значително компрометиране на лумена и дори прерязаният пилор може да бъде реконструиран. Реконструкцията на пилора се извършва посредством продължителен кетгутов шев, преминаващ през серозата и захващащ частично и лигавицата, но без да прониква в лумена. Отвън се налага втори етаж копринени шевове. Реконструкцията на пилора може да стане и едноетажно (серосубмукозен шев) с копринен конец 0000. При наличие на стеноза обаче реконструкция не се препоръчва, а е индицирано преминаване към дренажна операция или резекция.

Стомашна язва. Ако мястото на стомашната язва е очевидно, при външно изследване се прави гастротомия в близост с язвата. Кръвоизливът се спира чрез обшиване.

Щом като кървенето бъде овладяно, състоянието на болния подлежи на преценка, така че следващите стъпки почиват на клинично наблюдение. Ако се избере проста ексцизия на язвата, то S. Hedenstedt и С. Lundquist (1978) предлагат язвата да бъде изсечена откъм лумена. Този подход е идеален за язви на малката кривина (най-честите), защото се избягва увреждането на нервите на Latarjet. Ако се избере антректомия, язвата се изсича заедно с препарата. Единствено изключение може да бъде високо разположената по малката кривина язва.

Пептична язва на йеюнума (маргинална язва). Кървящата маргинална язва (ulcus pepticum jejuni) може да е трудно достъпна при болни със субтотална гастректомия. Ако срастванията са плътни и достъпът е труден, без колебание трябва да се разшири абдоминалният разрез в лявата половина на торакса. По този начин се улеснява по- бързото овладяване на кървенето, както и извършването на трункусната ваготомия.

Източникът на кървенето не е предварително установен или е труден за откриване, ако язвата не е локализирана точно предоперативно, ако не е известно предполагаемото място, което кърви, ако след отварянето липсват очевидни външни белези (напр. оток или възпалителни изменения). Единствено предоминиращото разпъване на стомаха или дуоденума от излялата се в лумена им кръв може да подскаже евентуално дали първоначално следва да се направи гастротомия, или дуоденотомия. Стомашните язви се откриват трудно, когато са разположени по-проксимално от външната граница на антрума.

Първоначално язвата може да не се установи след гастротомия, поради прилепен върху нея съсирек или маскиращи лигавични гънки. Все пак грижливото опипване на лигавицата с пръст често открива локална зона на индурация. Палпацията е особено полезна при дуоденалните язви, разположени непосредствено до или върху пилора, зона, която понякога е трудна за ендоскопско оглеждане. Ако източникът на кървенето не се открива нито в стомаха, нито в дуоденума, следва да се влезе в bursa omentalis, да се опипа стомахът отзад и да се евагинира лигавицата през предната гастротомия. Ако и по този начин не се открие лезията, следва да се направи нова напречна гастротомия близо до гастроезофагеалното съединение, тъй като най-труднодостъпните и труднооткриваеми кървящи източници са проксимално разположени. Също така поради относителната им рядкост постбулбарните язви могат да бъдат пропуснати.

Повечето от тях се разполагат по медиалната страна на pars descendens duodeni и често се периампуларни.

При все, че кървенето може да е спряло по време на операцията, дъното на язвата трябва да бъде обработено с обшиване. Не бива да се забравя също, че язвите могат да бъдат мултиплени и че трябва да се търсят евентуално и други кървящи лезии.

Два са специфичните проблеми в постоперативния период при оперираните по повод на кървяща язва болни. Първият е очевидното увеличение по честота и тежест на респираторните проблеми. Ретроспективният анализ в много случаи показва, че това се дължи на:

1. Аспирация в резултат на подготовка за или по време на ендоскопия.

2. На неадекватно функционираща назо-гастрична сонда.

3. На парализа при подготовката за ендотрахеална интубация.

По време на въвеждането в анестезия през назо-гастричната сонда трябва да се аспирира, и макар и да е неприятна за болния, ендотрахеалната интубация при буден болен е най-безопасното решение.

Вторият проблем е по-голямата честота на раневата инфекция. Това се дължи на по-големия брой бактериални колонии в насъбраната в стомаха кръв, отколкото при плановите операции за язва, а е трудно да се избегне напълно контаминацията по време на операцията. Шокът също така предразполага към развитието на инфекция.

Първата група са болни, които са били интензивно лекувани за язвена болест в болнично заведение и по време на курса на лечение развиват хеморагия, изискваща хемотрансфузия.
Втората група са онези болни, които в началото се повлияват от неоперативното лечение и по-късно след период на очевидно прекратяване на хеморагията изискват отново кръвопреливане. Правилният подход и при двете групи е срочна (евент. спешна) операция.

Дуоденална язва. Първата стъпка трябва да бъде овладяването на кървенето. Мястото на дуоденалната язва често личи по външната страна на дуоденума и ако хирургът е привикнал да извършва проксимална стомашна ваготомия, се извършва напречна дуоденотомия. Ако обаче точната локализация не е очевидна, се извършва надлъжна дуоденотомия. Най-напред се спира кървенето посредством директно дигитално притискане върху кървящата точка, докато се извърши подготовката за дефинитивното обшиване. При повечето случаи на масивна хеморагия е налице пенетрация в руслото на a. gastroduodenalis. За да се извърши обшивното лигиране, се използва здрава игла с малък радиус, за да може да се премине на достатъчна дълбочина през ръбцовата тъкан. C. J. Berne и L. Rosoff (1969) подчертават необходимостта от лигиране на a. gastroduodenalis проксимално и дистално от артериалната лезия, а третото прошиване извършват с матричен шев около мястото на лезията с цел да се прекъсне напречният панкреасен клон на a. gastroduodenalis.

Стомашна язва. Ако мястото на стомашната язва е очевидно, при външно изследване се прави гастротомия в близост с язвата. Кръвоизливът се спира чрез обшиване.

Пептична язва на йеюнума (маргинална язва). Кървящата маргинална язва (ulcus pepticum jejuni) може да е трудно достъпна при болни със субтотална гастректомия. Ако срастванията са плътни и достъпът е труден, без колебание трябва да се разшири абдоминалният разрез в лявата половина на торакса. По този начин се улеснява по-бързото овладяване на кървенето, както и извършването на трункусната ваготомия.