Човешките папилома вируси (HPV) са ДНК-вируси, широко разпространени сред хората. Те причиняват субклинична (скрита) инфекция или голямо разнообразие от проявени инфекции - доброкачествени лезии върху кожата и лигавиците. Също така те играят роля в онкогенезата на кожните и лигавични преканцерози (Сквамозно-клетъчен карцином (SCC) и карцином insitu (SCCIS)) и канцерози (Инвазивен сквамозно-клетъчен карцином). Открити са повече от 150 типа Човешки папилома вируси.

Има 3 клинични прояви на кожни HPV инфекции:

-    Обикновени брадавици (Verruca Vulgaris) – 70% от всички кожни брадавици; срещат се често при деца
-    Плантарни брадавици (Verruca Plantaris) – 26%; срещат се при юноши и млади хора
-    Плоски брадавици (Verruca Plana) – 4%; срещат се при деца и възрастни
 

Най-честата проява на лигавична HPV инфекция са половите брадавици (Condylomata acuminata), които са сред най-често срещаните сексуално преносими болести.
Настоящите типове Човешки папилома вируси обикновено засягат кератинизирана (втвърдена, вроговена) кожа. Брадавиците по кожата представляват дискретна доброкачествена епителна хиперплазия с различни степени на повърхностна хиперкератоза, проявяваща се под формата на малки папули до големи плаки. Лезиите могат да се сливат и да образуват мозайка. Те могат да се задържат върху кожата различен период от време, в зависимост от имунния статус на индивида.
 

Етиология
Обикновени брадавици – причиняват се най-често от HPV 1, 2, 4, 27, 57, 63
Плантарни брадавици – причиняват се най-често от HPV 1, 2, 4, 27, 57
Плоски брадавици – причиняват се най-често от HPV 3, 10, 28, 41
Полови брадавици – причиняват се най-често от HPV 6,11, 30, 45, 51
(HPV 16, 18 са отговорни за развитието на карцином на маточната шийка. Съществува ваксина срещу 4 типа HPV. Според последни данни, публикувани през март 2012г. ваксинацията срещу HPV 6, 11, 16 и 18 типове намалява риска от последваща инфекция, както с тези четири типа, така и с някои от другите типове HPV при жени, които са претърпели лечение за HPV инфекция.)

Патогенеза
Предаването на инфекцията става чрез кожен контакт от човек на човек, както и при контакт с животни. Минимална травма с пробив в роговия слой на епидермиса улеснява инфекцията. Заразата се появява сред малки групи (в семейството) или в големи групи (в училище).HPV инфекция може да бъде предадена от майката на новороденото по време на раждането, което има за резултат появата на полови брадавици или рецидивираща респираторна папиломатоза (RRP–разрастване на папиломи по лигавицата на дихателните пътища) у новороденото.
 

При имунокомпроментирани индивиди (болни от СПИН, такива след органна трансплантация) има повишен риск от развитието на веруки. Риска се увеличава сред хората, обработващи местни продуктии сред тези, чиято работа е свързана с често потапяне на ръцете във вода.
 

Клинични симптоми
Веруките представляват козметичен дефект. Плантарните брадавици могат да бъдат много болезнени при ходене, особено ако са разположени на място на непрекъснат натиск. По-агресивните методи на лечение като криотерапията често могат да бъдат по-болезнени от самите брадавици. Може да се появи кървене особено след бръснене.

Запишете час при мамолог от Breast Unit ВМА София!

 Кожни лезии

Обикновени брадавици (Кокоши тръни)– представляват плътни папули с размер от 1 до 10 мм, рядко по-големи. Характеризират се с хиперкератоза, цепнатовидна повърхност и вегетации (разрастване на кожата).Лезиите по палмарната повърхност на кожата (по дланите) могат да нарушат нормалните бразди по кожата (sulcicutis) и да заличат пръстовия отпечатък. Възвръщането на нормалния кожен рисунък е признак на оздравяване на веруката.

Патогномоничен белег на обикновените брадавици са „червените или кафяви точки“, които са израз на тромбозирали капиляри. Най-честа локализация – длани, пръсти, колена. Клинична форма на обикновената брадавица е филиформената брадавица (Verruca filiformis), която е разположена на малка основа върху кожата, с разпростираща се удължена „шапчица“.
 

Плантарни брадавици – отначало представляват малки, лъскави, добре отграниченипапули. По-късно се превръщат в хиперкератозниплаки с „кафяво-черни точки“ (тромбозирали капиляри).Лезиите могат да се слеят и да образуват мозайка. Локализация – по плантарната повърхност на краката (по стъпалата) – пръсти, пети.
 

Плоски брадавици – представляват добре отграничени плоски папули с размер от 1 до 5 мм. Дебелината на лезиите е около 1-2 мм. Цветът им се слива с цвета на кожата или е светло кафяв. По форма са кръгли, овални, полигонални или линеарни (когато заразяването става чрез одраскване). Локализация – лице, брадичка, ръце, пищяли.
 

Полови брадавици–отначало представляват отделно стоящи, белезникави или розови папули, които постепенно се превръщат във вегетации, като бързо се разпространяват и уголемяват. Повърхността им от гладка придобива вид на „цветно зеле“. Локализация – големи и малки срамни устни, около влагалището и ануса (при жени); препуциума, главичката на пениса и около ануса (при мъже).
 

Дерматохистопатология
-    Акантоза (хиперплазия, при която задебелява само stratum malpighii на епидермиса (това е слоя, намиращ се под stratum lucidum))
-    Папиломатоза (елевация (надигане) на кожната повърхност, дължаща се на хиперплазия на засегнатите дермалнипапили)
-    Хиперкератоза (задебеляване на stratumcorneum (роговия слой на епидермиса))
-    Койлоцитоза (огнища от вакуолизирани клетки (койлоцити) видимо променени от присъствието на вирус в тях)
-    Вертикални редове от паракератотични клетки
-    Огнища от кератохиалинни гранули (съставени от протеин, богат на хистидин) в stratumgranulosum

Диагноза
Поставя се въз основа на клиничната картина, хистологичното изследване, HPV типизиране (insitu хибридизация, PCR). При наличие на полови брадавици е необходимо да се направи и серологично изследване, за да се изключат други болести, предавани по полов път. При имунокомпроментирани индивиди трябва да бъде изключен HIV-индуциран сквамозно-клетъчен карцином в аногениталната област чрез биопсия на лезията.
 

Диференциална диагноза (ДД)
 

Обикновени брадавици – прави се ДД със следните заболявания: заразни молуски (Molluscum contagiosum), себорейна кератоза, актинична кератоза, кератоакантома (доброкачествен тумор, който по структура на прилича на плоскоклетъчен карцином), сквамозно-клетъчен карцином insitu и инвазивен сквамозно-клетъчен карцином.
 

Плантарни брадавици – прави се ДД със следните заболявания: калус (мазол – задебелен участък от кожата, дължащ се на продължително триене или натиск), кератоза (при нея няма тромбозирали капиляри), екзостоза (костен израстък).
 

Плоски брадавици – прави се ДД със следните заболявания: сирингома(доброкачествено образувание, произхождащо от каналите на потните жлези, често локализирано в областта на клепачите), заразни молуски.
 

Полови брадавици – прави се ДД със следните заболявания: луес, обикновени брадавици, фиброми.
 

Лечение
•    При имунокомпетентни индивиди (с нормално функционираща имунна система) веруките изчезват спонтанно в рамките на няколко месеца до 1-2 години.
•    При имунокомпроментирани индивиди (с намалена имунна защита) се препоръчва прилагането на имуномодулатори – лекарствени средства, които променят имунния отговор чрез имуностимулация или имуносупресия (Diphencyprone, Dinitrochlorobenzene (DNCB), локален имуностимулатор– Imiquimod (Aldara крем)
•    Интерферони (протеини, отделяни от клетките на имунната система - левкоцити, NK-клетки, фибробласти и епителни клетки). Те се свързват със специфичните мембранни рецептори на клетъчната повърхност, с което се отключва серия от реакции – инхибиция на вирусната репликация и супресия на клетъчната пролиферация - Интерферон alfa-n3 (Alferon-N)
•    Цитостатици ( препарати, спиращи деленето на клетките) под формата на алкохолни разтвори и лакове – 5-fluoruracil (Efudex)
•    Криотерапия (лечение чрез замразяване, при което се цели отстраняване на засегнатата тъкан) с течен азот (-196 градуса) или друг замразяващ агент с температура, по-ниска от -50 градуса. Третира се веруката и 1-2 мм от заобикалящата здрава тъкан за около 30 секунди. Криотерапията се прилага на всеки 4 седмици до пълното излекуване на лезиите. Недостатъци на криотерапията: болезненост и опасност от поява на белези на мястото на третираната верука.
•    Изгаряне със сребърен нитрат (Argentum nitricum), салицилова киселина (Xerial 50 Extreme крем), монохлороцетна киселина (Acetocaustin)или друга киселина. При третиране на малки лезии се прилага 10-20% салицилова киселина + млечна киселина. При обработка на големи лезии – пластир с 40% салицилова киселина за 1 седмица; след това се прилага комбинация от салицилова и млечна киселина.
•    Хипертермия (лечение с топла вода 45 градуса) – този вид лечение се използва при плантарнитеверуки (брадавици на стъпалото). Стъпалото се потапя в топлата вода за 30-45 мин. 2 или 3 пъти седмично. Повтарят се 16 процедури.
•    Електрокоагулация  (метод, при който вследствие концентрацията на електрическа енергия върху малка площ се развива висока температура, която предизвиква коагулация или некроза на съответната тъкан). Електрокоагулацията е по-ефективна от криотерапията, но е свързана с по-висок риск от поява на белези. При този вид терапия е необходимо използването на локален анестетик – Lidocaine(EMLA 5% крем).
•    Лазертерапия с въглероден диоксид (метод, при който се изпраща висококонцентриран светлинен лъч към съответния кожен участък, при което се отстранява засегнатата тъкан). Този вид терапия може да бъде ефективна при неподатливите на лечение веруки.
•    Хирургично лечение – отстранява се всяка отделна лезия чрез кюретаж (остъргване). Прилага се при единични лезии.
•    Диета, подсилваща имунната система – храни, богати на витамин А (черен дроб, рибено масло, жълтък от яйце, мляко, кайсии, шипки, сливи, касис, тиква, моркови, червени чушки, домати, магданоз, зелен лук, спанак, маруля, брюкселско зеле, тиквички и др.); храни, богати на витамин С (шипки, лимони, люти чушки, касис, ягоди, пипер, магданоз,коприва, спанак и др.); храни богати на витамин Е (житни зародиши, растителни масла, зелените зеленчуци, черен дроб,яйца, мляко и др.); биофлавоноиди (полифенолни антиоксиданти, които увеличават биологичната активност на витамините – особено на витамин С) – съдържат се в цитрусови плодове, черен и зелен чай, вино, какао, малини, къпини, ягоди, касис, боровинки, черници, орехи и др.
•    Народна медицина – локално върху брадавицата се прилага змийско мляко (Chelidoniummajus), мляко от смокиня, счукан чесън или суров картоф.

Д-р Гергана Петрова

1. Wolff K., Johnson R. A., Suurmond D. Еtiology, history, physical examination and diagnosis of human papillomavirus cutaneous infections. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology 5^th ed., 2005; 776-781.
2. James W.D., Berger T.G., Elston D.M Dermatohistopathology, diagnosis and treatment of human papillomavirus cutaneous infections. Andrews’ Diseases of The Skin – Clinical Dermatology 10^th ed., 2006; 403-413.
3. Zosia Chustecka HPV Vaccine Reduces All Subtypes of HPV Disease. BMJ. Published online March 27, 2012.

403 Forbidden