Палиативно лечение при метастазирал белодробен карцином цели подобряване и запазване на качество на живот.
Насочено е към потискане на локална симптоматика, като медиастинален синдром, диспнея, съвохрак, бронхиална обтурация, болки и спешни състояния при далечно метастазиране (мозъчно, костно или висцерално).
Палиативно лъчелечение при мозъчни метастази. Лечението в повечето случаи е палиативно, но понякога се прилагат радикални дози. При единични метастази с размер до 3.5 cm радиохирургия е алтернативен метод на неврохирургия. Прилага се тотално лъчелечение на главен мозък ТЛЛГМ или локално ЛЛ.
Симптоматично тотално лъчелечение на главен мозък. Налага се при множествени мозъчни метастази или след хирургична резекция на солитарна мозъчна метастаза. При ММ в мозъчни области като продълговат мозък се препоръчва ТЛЛГМ. Клиничният мишенен обем (КМО) е целият главен мозък, Препоръчителна лъчева доза е 10 фракции с дневна огнищна доза (ДОД) - 3 Gy. Други схеми на фракциониране са ДОД - 1.6-6 Gy (до еквивалентна лъчева доза 30-40 Gy); най-често 5 фракции с ДОД - 4 Gy и конвенционално зсакциониране (20 фракции с ДОД - 2 Gy). Крупно фракционирано ЛЛ ; ДОД над 3 Gy) не се препоръчва при данни за вътречерепно налягане над 1 диоптър. Абсолютни противопоказания е лош пърформанс статус - ECOG PS 4 или Karnofsky PS < 50) и повишено вътречерепно налягане - 3 диоптъра. Относителни противопоказания са повишено вътречерепно налягане < 2 диоптъра и масивни солитарни метастази. Лечебният изход е подобрена неврологична симптоматика до 2.5 седмици (50%) и до 4 седмици (75%), без значимо подобрена обща преживяемост (средно 2.5- 5.3 месеца). След локален туморен контрол и комбиниране на ТЛЛГМ с операция (хирургия на солитарна мозъчна метастаза) или стереотактична радиохирургия се отчита повишена средна преживяемост до 12 мес.
Локално радиохирургично лъчелечение (радиоаблация). Показано е при солитарни мозъчни метастази (до три броя), без друго далечно метастазиране и при локален туморен контрол. Прилагат се обща огнищна доза (ООД) - 12-20 Gy в 3-4 фракции или еднократно с ООД - 30 Gy. Няма клинични проучвания, сравняващи радиохирургия с неврохирургия. Безспорно предимството на радиохирургията е, че е безкръвна и се лекуват недостъпни за операция метастази. Поради висок риск от радионекроза радиохирургия е противопоказана в продълговат мозък. Усложнения са лъчева катаракта (до б месеца след доза в очна леща над 6 Gy) и туморни хеморагии, при които се налага спешна операция.
Палиативно лъчелечение при костни метастази. Най-честа локализация е таз, прешлени, ребра и крайниците. Основен подход е обезболяващо ЛЛ, операция или системно приложение на бифосфонати. Метод на лечебен избор е перкутанно ЛЛ. Не е необходимо облъчване с високотехнологична апаратура, но при възможност е уместно за намаляване на риск от късни лъчеви промени. Препоръчва се различно фракциониране на ЛЛ (от конвенционално 20 по 2 Gy до еднократно 8-10 Gy). Обезболяващо еднократно ЛЛ с 8 Gy е еквивалентно на крупнофракционирано ЛЛ. Фракционираното ЛЛ осигурява дълготрайно обезболяване, без разлика с различно фракциониране на доза (мултицентрични проучвания, ниво на доказателственост I). Достоверно снижава честотата на скелетни усложнения в резултат на по-ефективна рекалцификация и възстановяване при конвенционално фракциониране (10 по 3 Gy и 20 по 2 Gy). Препоръчва се при солитарни костни метастази. При множествени метастази с болков синдром, неповлияващ се от аналгетици, бифосфонати и ЛЛ, се препоръчват радиофармацевтици - радиоактивен стронций, самарий, итербий, рений. Възможно е прилагане на бифосфонати едновремено с перкутанно ЛЛ поради различни механизми на действие. Бифосфонати и радионуклиди не се съчетават. Рандомизирани проучвания отчитат петдесет процентна редукция на болката в 78-91% и пълна редукция в 25-45%.Средната преживяемост е 6-8.8 месеца.
Лъчелечение при компресия на гръбначен мозък. Това е спешно онкологично състояние, изискващо незабавно лечение за неврологично възстановяване и стабилизация, предотвратяваща параплегия. Лъчелечение в комбинация : високи дози dexamethasone е основно лечение за подобряване или запазване на неврологични функции и борба с болка. Неврохирургия (декомпресия чрез ламинектомия) със или без последващо ЛЛ се налага при болни след ЛЛ в същата област, при прогресиране на неврологична симптоматика по време на ЛЛ, симптоматична спинална нестабилност наличие на компресиращи костни фрагменти. Лъчевата доза и фракциониране са подобни на тези при костни метастази. Ефектът зависи от изява на неврологична симптоматика (под или над 14 дни). Функционалното възстановяване зависи от срока между клинични прояви и начало на ЛЛ. Рядко е при пълна парализа с давност над един месец преди начало на ЛЛ. Продължителността на лечебния ефект зависи и от фракциониране на дозата: най-добро повлияване се отчита след крупно фракциониране (5 по 4 Gy, 1-2 по 8 Gy) и най-продължителен ефект след конвенционално фракциониране (10 по 3 Gy за 2 седмици, 15 по 2.5 Gy за 3 седмици или 20 по 2 Gy за 4 седмици). По-продължителни схеми се препоръчват при болни с очаквана по-дълга обща преживяемост. Пълен или частичен контрол на болка и неврологична сиптоматика се постига при 90% с преживяемост 6 месеца след ЛЛ и се задържа при 64%, преживели до трета година.
Палиативно лъчелечение при синдром на горна празна вена (медиастинален синдром). Синдром на горна празна вена (СГПВ) значително по-често се среща при дребноклетьчен белодробен карцином. Палиативното лъчелечение включва системно прилагане на кортикостероиди (dexamethasone) или ЛЛ по-често при недребноклетъчен карцином), или химиотерапия (по-често при дребноклетьчен карцином). Бърз ефект се постига чрез поставяне на стент и е с по-висока ефективност от палиативна химиотерапия и/или ЛЛ. Палиативното ЛЛ е противопоказано без предварителна подготовка. Критични органи са сърце, бял дроб и гръбначен мозък; лъчевите дози в тях не трябва да надвишават толерантната доза 40 Gy. Нерандомизирани проучвания отчитат резултат при 20%: облекчаване на симптоми при 77% с дребноклетьчен и при 50-60% с недребноклетъчен карцином. При първичен медиастинален синдром без далечно метастазиране се отчитат добри резултати с 25% едногодишна и 10% тригодишна преживяемост, съпоставимо с ефекта при случаи без СГПВ.
Палиативно лъчелечение при диспнея, кашлица и кръвохрак. При три четвърти от пациентите се наблюдава диспнея, а в 20-30% се прилага перкутанно ЛЛ. Повлиява се независимо от схемата на ЛЛ. Рандомизирани проучвания не доказват по-добър ефект след по-високи дози, а само повишена токсичност. Препоръчва се еднократна доза от 10 Gy или 16-17 Gy, реализирани в две лъчеви фракции. Съпоставим е ефектът и след ООД - 20 Gy от 5 фракции. Отчита се кашлица (79%), гръдна болка (24%), кръвохрак (35%) и други симптоми. Палиативно перкутанно ЛЛ подобрява симптоми при значителна част от пациентите, в най-голяма степен кръвохрак (68%), кашлица (54%) и болка (51%). Рандомизирани проучвания не доказват предимство на палиативно ЛЛ при минимална симптоматика пред отложено палиативно ЛЛ при изявени симптоми. При повече от 90% са значимо повишени страничните усложнения (дисфагия, гадене, повръщане, пневмонити, белодробни кръвоизливи, фистули), което прави възможно отлагане до проява на значима симптоматика. Препоръчва се ЛЛ с единична лъчева доза 8-10 Gy и различно фракциониране - 2 фракции до ООД 12-17 Gy, 4-5 фракции до 20 Gy, 10-12 фракции до 30 Gy. По-добри резултати се отчитат след по-високи лъчеви дози до биологично еквивалентна доза 35 Gy. При ендобронхиални тумори и функционални показатели, непозволяващи операция, от значение е локално лечение на бронхиална обтурация - повлиява диспнея, кашлица, кръвохрак и обструктивен пневмонит.
Брахитерапия. Тя е ендобронхиално лечение, прилагано за свръхдозиране след перкутанно ЛЛ на масивен карцином, при изчерпване на ефекта му или при персистираща извънбронхиална формация (до 1 cm). Прилага се като палиативно лечение при предстояща обтурация на главен бронх или карина, или след лазерна бронхиална реканализация. Показанията и клиничният мишенен обем (КМО) се определяте бронхоскопия. Подходящи са тумори с дължина 3-4 cm, по-рядко - до 7 cm. Налага се осигурителна
зона (от 1.5 cm здрави тъкани) в двата края на КМО. Препоръчва се ендобронхиална брахитерапия с висока мощност на доза: три фракции при свърхдозиране след перкутанно ЛЛ; еднократна фракция с 7,5-10 Gy при палативна бронхиална реканализация. При индикации за
брахитерапия и КМО под 3-5 cm в диаметър е показана радиохирургия. Ефективна е при малки периферни тумори (до 3 cm), при противопоказания за оперативно лечение. Подходяща е при пулмопулмонални метастази, като алтернатива на оперативно отстраняване.
■ При мозъчни метастази рутинно тотално лъчелечение на главен мозък не се препоръчва, тъй като не повишава преживяемостта.
• При иноперабилна солитарна мозъчна метастаза се препоръчва тотално лъчелечение на главен мозък и сюрдозаж с радиохирургия.
■ Пациенти, неподходящи за радикално химиолъчелечение, с лош пъформанс статус (ECOG PS > 2), загуба на тегло над 10%, разпространена болест и тежки симптоми са показани за палиативно торакално лъчелечение. Препоръчвани палиативни дози са 10 Gy еднократно, 16-17 Gy в две фракции и четири фракции по 5 Gy.
■ При метастази до три броя (под 4 cm) се препоръчва тотално лъчелечение на главен мозък и сюрдозаж с радиохирургия.
■ При пациенти със солитарни мозъчни метастази след хирургично отстраняване или радиохирургия се препоръчва тотално лъчелечение на главен мозък с дози 30-40 Gy при фракциониране 10 по 3 Gy, 5 по 4 Gy и 20 по 2 Gy.
Препоръчвани палиативни дози при костни метастази са 1 по 8 Gy, 4 по 5 Gy и 10 по 3 Gy.
■ Препоръчвани дози при компресия на гръбначен мозък са 1 по 8 Gy, 1 по 10 Gy и 4 по 5 Gy.
■ При синдром на горна празна вена ефективни лечебни методи са химиотерапия и лъчелечение, но поставяне на ендоваскуларен стент действа по-бързо и ефективно. Препоръчителни дози са 30-40 Gy при фракциониране 10 по 3 Gy, 5 по 4 Gy, 20 по 2 Gy.
Акценти за добра практика
В България технически е възможно провеждането на палиативно лъчелечение.
Тотално лъчелечение на главен мозък може да се проведе във всички центрове, оборудвани с мегаволтна апаратура.
° Понастоящем в България няма технически възможности за сюрдозаж с радиохирургия след тотално лъчелечение на главен мозък.
• Препоръчителна е подготовка за палиативно лъчелечение на синдром на горна празна вена с кортикостероиди и химиотерапия.
Литература:
Национално ръководство:Поведение при белодробен карцином - Национален експертен борд, МОРЕ 2010
| < Предишна | Следваща > |
|---|
