Муковисцидоза

Муковисцидозата, наричана още кис­тична фиброза на панкреаса, е тежко мултисистемно заболяване с автозомно-рецесивно предаване.

Основна проява на заболява­нето е тежката дисфункция на екзокринните жлези в организма. Основната патологична находка е свързана с нарушената продукция на секрети от различните екзокринни жле­зи — слюнчени, потни, панкреас, както и от жлезите на дебелото черво и трахеобронхиалното дърво.

Основната клинична проява е хронична­та обструктивна белодробна болест и панкреасната недостатъчност, която е налице при 80—90% от болните [8]. Въпреки че фа­милната история може да насочва към ди­агнозата, за потвърждаването й се изисква доказване на повишено ниво на натрий и хлориди в потта.

Генетика. Броят на засегнатите деца варира от 1:2000 до 1:3500 живородени в повечето европейски страни, което отговаря на около 5% носители на рецесивния ген [6]. Предаването на заболяването в поколенията става по автозомно-рецесивен път. Тази мутация кодира погрешна продукция на белтък, формиращ канал за движение на хлори­дите през мембраните на епителните клетки, наречен Cystic Fibrosis Transmembrane Gene Regulator (CFTR). Муковисцидозата няма връзка c кръвната група или HLA-системата. При бялата раса един на всеки 20 души е хетерозиготен носител на гена за муковисцидоза. При хетерозиготни родители рискът за болно дете е 1:3, или 25% [10].

Патогенеза. Морфологичните промени в засегнатите органи отчасти са свързани с резултата от запушването на кана­лите, които отвеждат секретите на екзокринните жлези. В трахеобронхиалното дърво, освен аномалията в мукозната секреция, има вероятно и увреждане на водния и електро­литния поток през епитела, а също и наруше­на инервация. Предположението, че повише­ното ниво на панкреатичните ензими в серу­ма може да доведе до белодробно увреждане не е потвърдено с конкретни данни засега.

Има няколко по-основни причини от патогенетична гледна точка: 1) аномалии в секрецията на мукопротеини и в мукоцилиарния клирънс; 2) инфекции и имунна защи­та; 3) нарушения в автономната инервация; 4) нарушения в секрецията на електролити.

Освен белодробните нарушения, има и прояви от други органи. Така например, панкреатичните ензими не достигат до два­надесетопръстника поради блокираните панкреасни канали, което довежда до малабсорбция.

Патоморфология. При децата рядко се откриват тежки промени в белите дробове, докато при възрастните, почина­ли от заболяването, има типични уврежда­ния, като запушване на дихателните пътища, пневмонити в организация, абсцесни кухи­ни, бронхиектазии и емфизематозни участъ­ци. Има тенденция за по-голямо засягане на горните дялове. Често има були и блебсове. При децата малките дихателни пътища имат тенденция към разширяване, докато при възрастните те се стесняват.

Панкреасът е плътен, фиброзен, с псевдокистозна дегенерация, атрофия на паренхима и интерстициална фиброза. Островният апа­рат остава за дълго непроменен и функцио­нално годен. Много от пациентите имат манифестна деснокамерна хипертрофия.

Клинична картина. Различават се три основни клинични форми на муковисцидоза: смесена (белодробно-ентерална) — 75—80%; чисто белодробна — 15%; ентерална — 5% [10]. Белодробните и бронхиалните изменения доминират в клиничната картина при повечето болни. Първите признаци от дихателната система се проявяват у 60% от болните до 6-месечна възраст, при 80% до 1 година и в 90% до 2 години [8]. Рядко за­боляването се проявява след 2-годишна въз­раст. При 15% от случаите започва с ентерален синдром — хронична диария. Малките деца развиват и мекониум илеус.

Най-ранните клинични прояви на бело­дробната форма са тахипнеята и упоритата, мъчителна, коклюшоподобна и непродук­тивна кашлица. Постепенно се наслояват и признаците на инфекцията и се развиват хронични възпаления и колонизация с раз­лични микроорганизми — P. aeruginoza, Н. influenzae, S. aureus. Кашлицата става про­дуктивна, но с трудно отхрачване. Развива се диспнея и хемоптое. Обикновено се дъл­жи на бронхиектазии, но може и да е в резул­тат от анастомози между a. bronchialis и а. pulmonalis. Най-добре мястото на кървене­то се установява с артериография, при която може да се извърши и емболизация, докато фибробронхоскопията не винаги е с добър резултат.

При клиничното изследване се откри­ват барабанни пръсти и хипертрофична бе­лодробна остеоартропатия. Характерни са всички физикални находки, както при възпа­лителни белодробни заболявания, а също и промени във ФИД при болните, които раз­виват астматични прояви. При тях се прави и т.нар. бронходилататорен тест.

 Усложненията включват: спонтанен пневмоторакс, дихателна недостатъчност, cor pulmonale, малдигестия и малабсорбция, инфертилитет при мъжете, панкреасна атрофия, пролапс на ректума, билиарна цироза, системна амилоидоза. Може да се наблюдават чести субилеусни състояния и полипи в носа.

Пневмотораксът е доста често срещано усложнение и се третира чрез плевректомия или плевродеза на плеврата.

Дихателната недостатъчност и cor pul­monale се развиват в крайните етапи на за­боляването. Нарушенията във вентилацията и перфузията се задълбочават и от насложе­ната инфекция и водят до сърдечна деком­пенсация. Ензимната панкреасна и чревна недостатъчност се наблюдава при 85% от болните [10]. Това води до хронична малдигестия и малабсорбционен синдром. Най-тежко е засегнато смилането на мазнините и белтъците.

Диагноза. Въпреки че диагнозата муковисцидоза може да бъде предполагаема на базата на фамилната анамнеза, персистиращи белодробни инфекции или клинич­ни данни за панкреасна недостатъчност, за потвърждаването й се изисква задължително извършването на потен тест. При него се из­следва количеството на хлоридите в потта, събрана при спонтанно потооотделяне или стимулирано чрез пилокарпинова електро­фореза. Потният тест е положителен при 98—99% от болните [8]. Той се приема за по­зитивен, когато количеството на хлоридите е над 60 mmol.l^-1. При стойности между 40 и 60 mmol.l^-1 тестът трябва да се повтори. В пър­вите месеци след раждането тестът може да е отрицателен, въпреки наличието на заболя­ването. Допълнително могат да се изследват нива на ензими в изпражненията и количе­ство на белтъка в мекониума при бебетата. При изследване на алкално-киселинния ста­тус се установява метаболитна алкалоза.

Диагнозата муковисцидоза се счита за сигурна при наличие на поне два от следни­те четири критерия: а) фамилност; б) хро­нична диария; в) хронична пневмония; г) по­ложителен потен тест.

Разгледайте още теми за Муковисцидоза!

Диференциална диагноза. Тук в съображение влизат всички причини за хронифициране на белодробната инфекция: вродени аномалии, имунен дефицит, чуждо тяло, както и заболяванията, протичащи с хронична диария и малабсорбция — цьолиакия, лактазна недостатъчност.

В трудни за диагностициране случаи може да се извърши биопсия на букалната или ректалната лигавица, при която се от­криват промени в слузните жлези.

Лечение. Комплексното лечение на муковисцидозата е насочено към огранича­ване на белодробната инфекция. Освен антибиотичното лечение, много важна роля има и физиотерапията — инхалации и дихателна гимнастика. Използват се и бронходилататори. Прилага се и осцилаторен PEEP. Хра­ненето трябва да е калорично, добавят се и панкреасни ензими. Поради тежките загуби на сол, количеството на солта трябва да се увеличи.

Обект на хирургично лечение са само най-тежките форми с неподдаващи се на консервативно лечение тежки инфекции. Хирургично е и лечението в случаите на пневмоторакс. Много широка популярност при лечението придобива извършването на белодробна трансплантация.

Литература:

1. Даков, И., Хирургично лечение на белодробния абсцес. Канд. дис. София, 1974.
2. Кирова, Е Образна диагностика на заболяванията на гръдния кош. София, 2005, с. 392.
3. Aigner, С., W Klepetko. Bronchiectasis. — In: Pear­son's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit. 473-478.
4. Bergeron Y., M. Bergeron. Pulmonary infections in the immunocompromised host. — In: Pearson's Tho­racic & Esophageal Surgery. Third edit, 583-597.
5. Chen, C. H„ W. C. Huang, T. Y. Chen, T. T. Hung, H. C. Liu, C. H. Chen. Massive necrotizing pneumo­nia with pulmonary gangrene. — Ann. Thorac. Surg., 2009 Jan., 87(1), 310-311.
6. Darling, G., G. Downey, M. S. Herridge. Bacterial Infection of the Lung. — In: Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit., 478-499.
7. Moreira, Jda S., Jde J. Camargo, J. C. Felicetti, P R. Goldenfun, A. L. Moreira, Nda S. Porto. Lung ab­scess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. - J. Bras. Pneumol., 2006 Mar.-Apr., 32(2), 136-43.
8. Parikh, D. H., D. C. G Crabbe, A. W. Auldist, S. S. Rothenberg. Pediatric Thoracic Surgery. Springer, Yerlag London Limited, 2009.
9. Sellke, F. W„ P J. Del Nido, S. J. Swanson. Surgery of the Chest. Subiston & Spencer. 8th edition., 2009.
10. Stern, R. The diagnosis of cystic fibrosis. New Eng. — J. Med., 336,1997, 487-491.
11. Wagner, R., M. Johnston. Middle lobe syndrome. — Ann. Thorac. Surg., 1983 Jun, 35(6), 679-86.