Синдром на средния дял

Синдромът на средния дял представля­ва периодично повтарящ се или хроничен колапс на средния дял на десния бял дроб.

Въпреки че синдромът на средния дял обик­новено се изявява с белодробна симптома­тика, той може да бъде и абсолютно без­симптомен или разпознат единствено чрез рентгенография.

Епидемиология

  Множество за­болявания могат да бъдат асоциирани със синдром на средния дял. Той се среща и при деца, и при възрастни от двата пола, но чес­тотата му не е особено висока.

Патогенеза и класификация

Синдромът на средния дял може да бъде разделен от патогенетична гледна точка на обструктивен и необструктивен тип [11].

Обструктивният синдром на средния дял може да бъде предизвикан от ендобронхиални лезии или външна компресия на де­сния среднодялов бронх. Туморите (бенигнени или малигнени) са причина за това в една четвърт от случаите. Най-честата причина за външна компресия на десния среднодя­лов бронх е увеличението на перибронхиалните лимфни възли. Грануломатозна ин­фекция с типични и атипични микобактерии, хистоплазмоза и други микотични инфекции също са често срещана причина. Аденопатията поради саркоидоза или метастатична неоплазма също може да доведе до обструк­тивен синдром на средния дял [6].

Други по-рядко срещани причини са: бронхолитиаза, при която бронхиолитът от прилежащи калцифицирани лимфни възли еродира стената на бронха; аспирирани чуж­ди тела (особено при деца); сгъстена слуз в бронха, свързана с муковисцидоза или бронхопулмонална аспергилоза; ендолуменни грануломи, асоцирани със саркоидоза. При­чина могат да бъдат и някои кардиоваскуларни аномалии, които притискат бронха или тракционни дивертикули на хранопро­вода.

При необструктивния тип десният сред­нодялов бронх е без видима обструкция при бронхоскопията. Това състояние се нарича още периферен синдром на средния дял и се среща приблизително в половината от пациентите. Едно от възможните обясне­ния за тенденцията към колапс на средния дял е относителната липса на колатерална вентилация в средния дял и неговата релативна анатомична изолация. Това довежда до лошо дрениране на малките дихателни пътища и до тяхното периферно запушване.

Други възможни обяснения са относи­телно тесният калибър и голямата дължи­на на десния среден бронх, което го прави по-предразположен към колапс. Освен това този бронх изхожда под остър ъгъл в нача­лото си и това също е предразполагащ фак­тор. В някои случаи не се открива никаква причина или предразполагащо белодробно страдание.

Други причини са бронхопулмоналната дисплазия и цилиарната дискинезия.

Бронхогенният карцином и ендемични­те грануломатозни инфекции са причина за синдром на средния дял по-често при въз­растните, докато при деца основните факто­ри са слузно запушване на дихателните пъ­тища, астма или атопия [9].

Клинична картина

 Най-честите симптоми при синдром на средния дял са кашлица, хемоптое, диспнея, болка в гър­дите и фебрилитет и са свързани с развитие на пневмония. Общи симптоми са загуба на тегло и апетит, умора. Често симптомите са интермитиращи, въпреки антибиотичната терапия. В някои случаи липсва симптома­тика и синдромът на средния дял се открива случайно при рентгенография.

При физикално изследване се установя­ва отслабено или липсващо дишане с при­бавени хрипове, а също и загуба на гласов фремитус в областта на средния дял, но на­ходката може да бъде и нормална. Пациен­тите с частична обструкция могат да имат удължен инспириум или експириум. Аускултаторно находката е в областта на средния дял, който е разположен отпред в областта около мамилата. Затова тази област задъл­жително трябва да бъде аускултирана.

Диагноза

 Основава се на клинич­ните данни в комплекс с данните от лабора­торните изследвания, сочещи възпалителни промени, и главно на данните от образната диагностика [2].

От микробиологичните изследвания се доказва най-често Str. pneumoniae и Haemo­philus influenzae. Може да се изолират ту­беркулозни бактерии, хистоплазми, аспергили и др. Туберкулиновият тест също е поле­зен за уточняване на причинителя.

Абнормалитетите в рентгенографията при пациенти със синдром на средния дял са показателни, особено при профилна пози­ция. Колапсът на средния дял изглежда като триъгълен участък с повишена плътност с връх към хилуса и основа към периферията (фиг. 7). При рентгенографията може да се установи неясна дясна сърдечна граница, за­щото медиалният сегмент на средния лоб се допира до дясното предсърдие. При рентге­нография във фас колапсът на десния среден дял може и да не се забележи, защото той е тънък и лежи косо. Наличието на въздушна бронхограма говори в полза на синдром на средния дял. Калцирани паренхимни възли или хилусни лимфни възли предполагат предходна грануломатозна инфекция. При пациентите с интермитентен колапс рентге­нографията може да е съвсем нормална. 

При компютърната томография се на­блюдават по-подробно измененията в брон­хите, лимфните възли и белодробния парен­хим. Компютърната томография с висока резолюция и с възможност за множество тънки срезове позволява да се идентифици­рат много малки ендобронхиални промени и дистални бронхиектазии [2].

Задължително се извършва и фибро-бронхоскопия, която може да бъде съчетана с биопсия и лаваж. Тя преследва две цели — от една страна, да освободи бронха от на­трупания гъст секрет, а, от друга, визуално да подпомогне диагнозата.

Лечение и прогноза

 В началото то е антибиотично (цефалоспорини), като е добре да бъде съобразено с резултатите от антибиограмата. Необходимо е провеждане на физиотерапия и лечение на подлежащо­то основно белодробно заболяване, ако има такова (астма, муковисцидоза и др.). Опера­тивното лечение е показано при малигнени заболявания, стоящи в основата на синд­рома на средния дял и при неподдаващи се на лечение тежки инфекции, които могат да обхванат и останалата част от белия дроб. Най-често се извършва лобектомия, която е с добри резултати [11]. Прогнозата като цяло е добра.

Литература:

1. Даков, И., Хирургично лечение на белодробния абсцес. Канд. дис. София, 1974.
2. Кирова, Е Образна диагностика на заболяванията на гръдния кош. София, 2005, с. 392.
3. Aigner, С., W Klepetko. Bronchiectasis. — In: Pear­son's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit. 473-478.
4. Bergeron Y., M. Bergeron. Pulmonary infections in the immunocompromised host. — In: Pearson's Tho­racic & Esophageal Surgery. Third edit, 583-597.
5. Chen, C. H„ W. C. Huang, T. Y. Chen, T. T. Hung, H. C. Liu, C. H. Chen. Massive necrotizing pneumo­nia with pulmonary gangrene. — Ann. Thorac. Surg., 2009 Jan., 87(1), 310-311.
6. Darling, G., G. Downey, M. S. Herridge. Bacterial Infection of the Lung. — In: Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit., 478-499.
7. Moreira, Jda S., Jde J. Camargo, J. C. Felicetti, P R. Goldenfun, A. L. Moreira, Nda S. Porto. Lung ab­scess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. - J. Bras. Pneumol., 2006 Mar.-Apr., 32(2), 136-43.
8. Parikh, D. H., D. C. G Crabbe, A. W. Auldist, S. S. Rothenberg. Pediatric Thoracic Surgery. Springer, Yerlag London Limited, 2009.
9. Sellke, F. W„ P J. Del Nido, S. J. Swanson. Surgery of the Chest. Subiston & Spencer. 8th edition., 2009.
10. Stern, R. The diagnosis of cystic fibrosis. New Eng. — J. Med., 336,1997, 487-491.
11. Wagner, R., M. Johnston. Middle lobe syndrome. — Ann. Thorac. Surg., 1983 Jun, 35(6), 679-86.