Междупрешленните протези все повече се прилагат на шийните прешлени вместо вертебродези. Причина за това преди всичко са много по-често срещаните индикации за протези на шийните прешлени, за разлика от тези при лумбалните прешлени. Протезите на шията могат да се имплантират успешно и на няколко сегмента. Достъпът при такова имплантиране съответства на стандартния, който се използва още за декомпресия и вертебродеза.
Междувременно в САЩ FDA е допуснала за употреба протезата Charité-III на лумбалните прешлени, проучването IDE за протезата Prodisc L е приключило с положително решение и се очаква окончателното й допускане за употреба от FDA през следващите месеци. На пазара се предлагат няколко нови модела протези. По-новите разработки позволяват имплантиране отстрани.
Протеза на шийните прешлени
Докато индикациите за протеза на лумбалните прешлени са ограничени до болките в кръста вследствие на дегенериране на хрущяла, спектърът на индикациите при шийните прешлени е много по-широк. При пролапс на хрущяла с цервикобрахиалгия или и с неврологични проблеми, в повечето случаи дискът се отстранява посредством преден достъп. В класическата ортопедия се използва или тазова кост, или кейдж. Това довежда до вертебродеза. Днес вече е възможно вместо неподвижния имплантат да се имплантира подвижна протеза, като така се запазва подвижността на сегментите. Индикации за протеза на шийните прешлени са както пролапс или спондилоза със симптоми на радикулит, така и чисто аксиалните болки вследствие на дегенерирането на хрущяла. При изразена спинална стеноза с миелопатия тази протеза е по-малко подходяща, тъй като тук по-скоро трябва да се приложи декомпресия, поради което обездвижването на сегмента изглежда по-добро. В това отношение изявената миелопатия, както и кифозни дефекти, не са подходящи за протези, и тук по-добрият избор остава вертебродезата.
Декомпресирането и вертебродезата на шийните прешлени е метод, утвърден от 50 години (Смит и Робинсон 1955 г., Клоуърд 1958 г.). При вертебродезата клиничните резултати, както и честотата й при шийните прешлени, са добри, така че с право може да се зададе въпросът какви предимства трябва да имат междупрешленните протези. Отговорът касае както по-добрата мобилност, специално при многодневни операции, така и проблема за последващата дегенерация на съседните сегменти. След вертебродеза на шийните прешлени случаите на болезнено дегенериране на хрущяла на съседните сегменти възлизат на 2,9% на година. Сумарният им дял е около 25% за срок от 10 години (Хилибранд, 1999 г.). Засега все още не са напълно изяснени многобройните случаи на дегенерация. Вероятно тук оказват влияние както естественият ход на дегенериране на хрущяла, така и съседната вертебродеза. При биомеханичните проучвания се доказват променена подвижност на съседния сегмент и повишаване на напрежението в него с около 50% (Ек, 2002 г.). Поради това отдавна се търси запазване на подвижността на сегмента. В края на 80-те години Брайън Къминс разработва в Англия т. нар. протеза Бристол-Къминс в болницата Френчи (Frenchay) в Бристол (Великобритания). През 1991 г. първата протеза на Бристол-Къминс е имплантирана на 20 пациенти. След това през 1998 г. и през 2000 г. тази протеза е доразработена, най-напред в протезата Prestige-I и след това – в Prestige-II. През 2000 година в Белгия Ян Гофин имплантира първата протеза на Брайън, състояща се от титан и полиуретан. През 2002 година на пазара се появява PCM (Porous Coated Motion). А през 2003 година – ProDisc C. Имплантирането на междупрешленни протези се извършва през преден достъп след изваждане на хрущяла и декомпресия на гръбначния канал. Първичната им стабилност е достатъчна, така че не е необходимо носене на Шанцова яка. Препоръчва се определено щадене през първите шест седмици след операцията, след това отново е възможно нормално натоварване. Междувременно много проучвания показват, че с различни типове протези може да се постигне подвижност в посока екстензия и флексия от 6–12° и при латерално навеждане от ±5° (Порше 2004 г., Мерен 2005 г., Делематер 2005 г., Шим 2005 г.). За съжаление подвижността не може да се запази във всички случаи. При повечето пациенти се получава хетерогенно осифициране с разклонения към предните ръбове на гръбнака до цялостно ошипяване на протезата, а по този начин в крайна сметка – до нежелана вертебродеза. След една година делът на оповестените вертебродези вследствие на хетеротопно осифициране е между 0 и 13°. Описани са случаи на хетеротопно осифициране при всички видове протези на прешлените. Проспективните рандомизирани проучвания на междупрешленните протези сочат, че по отношение на отстраняването на болките във врата и рамената в сравнение с вертебродеза резултатите са почти еднакво добри като тях (Делематер, 2005 г.) или по-добри, отколкото при вертебродезата (Сасо, 2005 г.). Понастоящем при шийните прешлени съществува нарастваща тенденция за преминаване от вертебродеза към протеза, като разбира се вертебродезата остава добър и утвърден метод. Дали протезите могат в дългосрочен план действително да предотвратяват последващото дегенериране, днес все още не може да се каже. За целта трябва да се изчакат дългосрочните проучвания.
Протеза на лумбалните прешлени
При интактни фасетни стави на лумбалните прешлени съществуват добри индикации за протеза при дегенериране на хрущяла на едно или две нива. Възможна индикация има при болезнено дегенериране на хрущяла на три или повече нива, леко дегенериране на фасетките и лека нестабилност (синдром на постдискектомия). Контраиндикации са спиналната стеноза, спондилартрозата, както и нестабилност или спондилолиза. Остеопорозата също е контраиндикация. Имплантирането на протезата се извършва през преден достъп. По правило се прави малък хоризонтален разрез на долната част на корема и до гръбначния стълб се стига ретроперитонеално. Имплантирането на протезата изисква престой в стационара в продължение на пет до седем дни и щадене за още шест седмици. Не е необходимо да се носи колан или нещо подобно. Много проучвания сочат, че след операцията подвижността може поне да бъде запазена същата или дори и да се подобри. Средната подвижност след имплантиране на ProDisc L в сегмент L5/S1 е около 8°, в сегмент L4/5 – около 10°, в сегмент L3/4 – също 10° и в сегмент L2/3 - 12° (Тропиано, 2003 г., Бертаньоли, 2002 г.). Радиостереометричните измервания при пациенти, на които интраоперативно са имплантирани метални топчета в съседните прешлени, показват значително увеличение на подвижността между първия и шестия месец след имплантиране на протезата (Ордуей, 2005 г.). Очакваната постоперативна подвижност е свързана и с необходимата дистракция. Колкото по-тясно е междупрешленното пространство преди операцията и колкото повече дистракция е била необходима за имплантирането на протезата, толкова по-малка подвижност може да се очаква след операцията (Прахдхан, 2005 г.). Резултатите от проспективното рандомизирано проучване в два центъра в САЩ на ProDisc L спрямо вертебродеза (проучването FDA) показват при 127 пациенти с Prodisc спрямо 53 пациенти с вертебродеза сравними стойности по отношение на индекса на Oswestry и на VAS в двете групи. Все пак удовлетвореността на пациентите в групата с Prodisc – 87% – е значително по-висока, отколкото в групата на вертебродезите (62%) (Циглер, 2005 г.). След протезата Charité през януари 2006 г. и протезата ProDisc-L получава удостоверението на FDA за резултатите от проучването на общо 292 пациенти от 17 клиники в САЩ. Предварителното допускане за употреба на FDA изисква и още едно изпитване на готовността на самата протеза, така че окончателното разрешение се очаква през следващите месеци. В САЩ други по-нови модели на междупрешленни протези като Маверик, протеза метал-метал с център на ротация, изместен в дорзална посока, или FlexiCore, понастоящем са подложени на рандомизирани проучвания за получаване на разрешението на FDA.
Новите тенденции и разработки понастоящем правят опити да се избегне правия достъп отпред и да се направи възможен страничният достъп. По този начин достъпът се улеснява и ще бъде необходима по-малко подготовка на съдовете. От друга страна разполагането на протезата по този начин ще бъде по-трудно, така днес все още не може да се предвиди, дали косото имплантиране ще се наложи.
Автор: M. Огон, Й. Майснер,
A. Шаване, A. Тушел
Адрес за кореспонденция: доц. д-р
Михаел Огон, III-то ортопедично
отделение, “Гръбначна хирургия”,
ортопедична болница в Шпайзинг,
Шпайзингер щрасе 109, 1134 Виена
Литература при автора
| < Предишна | Следваща > |
|---|
