С нарастване на големината на дефекта уврежданията на хрущяла на коленната става увеличават значително риска от артроза, тъй като все още интактният хрущял е претоварен биомеханично. Тъй като това са предимно млади пациенти, при оперативната терапия трябва да се търси такава реконструкция на дефекта, която запазва ставата.
При брадитропна хрущялна тъкан обаче с незначителни регенеративни качества възможностите за терапия са ограничени. Резултатите, както относно запазването на ставата, така и за изглаждането на хрущяла, са разочароващи, тъй като с тези методи не може да се предизвика регенериране на вече разрушения хрущял. В момента за лечение на ограничени локални дефекти се конкурират три възможности за терапия: 1. Остеохондрални трансферни техники (напр. мозаечна пластика, OATS = osteochondral autograft transfer system); 2. Техники за стимулиране на костния мозък (напр. микрофрактури); 3. Техники за трансплантация на хондроцити (напр. ACT, MACT). При лечението на малки до средно големи дефекти резултатите за микро-фрактури и остеохондралните трансферни техники са задоволителни. Недостатъкът им е дългосрочното въздействие на ятрогенното увреждане на мястото на вземане, ограниченият размер и липсващата интеграция по краищата на трансплантатите, така че приложението трябва да остане ограничено до дефекти до ок. 4 cm. След микрофрактури се появява предимно фиброзна заменяща хрущялна тъкан, която биомеханично и функционално е по-непълноценна от хиалинния ставен хрущял. Автогенните имплантации (ACI), респ. трансплантации (ACT) на хондроцити са описани за първи път през 1994 г. При растежа на хондроцитите ин витро проблем е апоптозата на клетките и диференцирането на хондроцитите до фибробластерни клетки в монослойна култура. За да се противодейства на този проблем, през последните 6 години са разработени свързани в матрикс хондроцитни трансплантации (MACT), които би трябвало да позволят редиференциран растеж на хондроцитите.
Обобщавайки, резултатите от тези клетъчносвързани методи на хрущялна терапия са противоречиви, превъзходството на ACT не е доказано в проведено рандомизирано сравнително проучване.
Техниките за трансплантиране на хрущял са свързани с твърде много логистични и високи лабораторни разходи за култивирането на клетките. Друг недостатък е необходимостта от двуетапен оперативен подход. Ето защо възниква въпросът дали изобщо за лечението на хрущялни дефекти е необходима трансплантация на хондроцити.
Собствени резултати
От 2003 г. в нашата клиника използваме свински колаген-I/III-матрикс (Chondro-Gide®, Geistlich, Швейцария) без клетки за лечение на хрущялни дефекти. Най-напред посредством микрофрактуриране мезенхимните стволови клетки се освобождават от субхондралната кост. С помощта на шаблон матриксът се отрязва и се залепва директно върху дефекта с фибринно лепило. Матриксът служи за среда, където стволовите клетки от мезенхима продължават да пролиферират и да се диференцират. Посредством използвания тромбинов дял на използваното фибриново лепило (Tissucol®, Immuno) – половината се заменя от автоложен серум – в хрущялните дефекти допълнително се разполагат фактори на растежа (и TGFβ), които са предимство за по-нататъшната пролиферация и диференциация на мезенхимни стволови клетки към хрущялната тъкан.11, 12 От юли 2003 до януари 2006 г. посредством AMIC® в нашата клиника са лекувани 27 пациенти (12 жени, 15 мъже, на средна възраст 37 години) с големина на дефекта до 8,75 cm2 (общо 33 дефекта: медиален феморален кондил: 12, латерален феморален кондил: 6, пателарен: 12, пателарен сулкус: 2, медиален талус: 1). Досегашните резултати сочат безпроблемно прирастване на матрикса към дефекта. Пациентите описват значително подобрение на състоянието си в сравнение с това преди операцията. В използвания от нас Синсинати скор се установява подобряване след 12 месеца (72) спрямо преди операцията (37), p< 0,01.
Автоложната матриксиндуцирана хондрогенеза (AMIC) е нова възможност за лечение на хрущялните дефекти с многообещаващи ранни клинични резултати. Разходите са значително по-ниски, отколкото при трансплантацията на хондроцити. При постоянна наличност на матрикс и инструментариум няма повишени логистични разходи. Освен това е необходим само един-единствен оперативен подход.
Автор:
Д-р Нилс-Оле Вендлер, Петер Беренс
Адрес за кореспонденция:
Dr. Nils-Ole Wendler, Klinikum für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck
Литература:
1 Aglietti P, Ciardullo A, Giron F, Ponteggia F: Results of arthroscopic excision of the fragment in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy 2001; 17:741-746
2 Moseley JB, O‘Malley K, Petersen NJ: A controlled trial of arthroscopic surgery for a osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81-88
3 Hangody L, Fules P: Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85 (Suppl 2); 25-32
4 Steadman JR et al: Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003; 19: 477-484
5 Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P: Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections. Clin Orthop 2002; 401: 170-184
6 Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK: Microfracture to treat full-thickness chondral defects: surgical technique, rehabilitation, and outcomes. J Knee Surg. 2002; 15: 170-176
7 Brittberg M, Tallheden T, Sjogren-Jansson B, Lindahl A, Peterson L: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994; 331: 889-895
8 Behrens P, Ehlers EM, Köchermann KU, Rohwedel J, Russlies M, Plötz W: Neues Therapieverfahren für lokalisierte Knorpeldefekte. MMW-Fortschr Med 1999; 141(45): 793-795
9 Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, Drogset JO, Grontvedt T, Solheim E, Strand T, Roberts S, Isaksen V, Johansen O: Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture of the knee. A randomized trial. J Bone Joint Surg 2004; 86-A(3): 455-464
10 Behrens P: Matrixgekoppelte Mikrofrakturierung. Ein neues Konzept zur Knorpeldefektbehandlung. Arthroskopie 1005; 8: 193-197
11 Kramer J, Böhrnsen F, Lindner U, Behrens P, Schlenke P, Rohwedel J: In vivo matrix-guided human mesenchymal stem cells. Cell Mol Life Sci 2006 Mar; 63 (5): 616-26
12 Gille J, Meisner U, Ehlers EM, Muller A, Russlies M, Behrens P: Migration pattern, morphology and viability of cells suspended in or sealed with fibrin glue: a histomorphologic study. Tissue Cell. 2005.Oct.; 37 (5): 339-48
| < Предишна | Следваща > |
|---|
