Вторична остеопороза. Диагноза и лечение

Според предвижданията на СЗО до 2040 година броят на пациентите с остеопороза в Европа ще се удвои. Повишеният риск от фрактури е породен от намаляването на костната маса и нарушаването на микроархитектурата на костта. Остеопоротичните фрактури са предотвратимо усложнение при навреме поставена диагноза и започната терапия. В Австрия обаче адекватно лечение получават по-малко от една четвърт от болните с остеопороза.

Остеопорозата се дефинира като заболяване на скелета с недостатъчна здравина на костите и вследствие на това – повишен риск от фрактури. Много са генетичните фактори, обуславящи първичната остеопороза. А вторичната се причинява от определени основни заболявания, които влияят върху костната обмяна (табл. 1). С натрупването на знания за комплексната хормонална регулация на костната обмяна в бъдеще ще бъде възможно да се прилага целенасочена индивидуална терапия. Често причините за намалената костна плътност са недостигът на витамин D в напреднала възраст заедно с неправилното хранене и преди всичко – недостатъчното хранене. При anorexia nervosa недохранването е факт още в много млада възраст и води до значимо повишен риск от фрактури. Други заболявания като лактозен интолеранс, захарен диабет и бъбречни заболявания, са свързани с повишен риск от развитие на остеопороза. Ендокринологичните заболявания като заболяванията на щитовидната жлеза с хипертиреоидизъм, хиперкортизолизъм и хипогонадизъм, са следващите причини за вторична остеопороза. Аденомите на паращитовидните жлези, надбъбречната жлеза и хипофизата с производството на паратхормон или глюкокортикоиди могат да доведат до вторична остеопороза. Злокачествените заболявания, най-често плазмоцитомът, могат, например чрез дифузна инфилтрация на костта, да имитират остеопороза. При терапия на хроничните възпалителни чревни заболявания, хронично обструктивните белодробни заболявания и след трансплантация на органи може да се появи медикаментозно индуцирана остеопороза – от кортикостероидите или имуносупресивните медикаменти. Някои определени препарати като антиандрогените при карцином на простатата или терапията с блокери на ароматазата при карцином на млечната жлеза могат да предизвикат остеопороза.

Таблица 1

Апаратни методи за диагностика на остеопорозата
Златният стандарт е измерването на костната плътност посредством Dual-X-Ray-абсорбциометрия (DXA). Предимството й е по-малкото облъчване и международно признатото стандартизиране, което няма никой друг метод за измерване на костната плътност. Обикновено за диагностициране на остеопорозата се използват DXA-измервания на лумбалните прешлени и на шийката на бедрената кост. DXA-апаратите изчисляват и използват средната стойност на T-скора от L1 до L4. Ако налични дегенеративни изменения на гръбначния стълб опорочават резултата от измерването на лумбалните прешлени, се използва оценката на проксималното бедро. Измерването на T-скора на гръбначния стълб е валидно, когато бъдат измерени стойностите на плътността най-малко на два гръбначни прешлена и няма значими дегенеративни изменения. T-скорът се съотнася към костната маса на нормална група от млади здрави лица и се измерва в стандартни отклонения от средната стойност (табл. 2). Допълнително за диагностициране на остеопорозата са необходими непременно специализиран преглед от интернист с точна анамнеза (приемани медикаменти, общи оплаквания или специфични проблеми на храносмилането) и лабораторна диагностика, за да могат да се разпознаят и лекуват причините за вторичните форми на остеопорозата. Към най-важните лабораторни изследвания освен серумните електролити, бъбречните и чернодробните параметри, спадат кръвната картина и 25-OH-витамин D, паратхормонът, Crosslaps и остеокалцинът. При съмнение за вторична причина би следвало допълнително да се направи изследване – напр. серумна електрофореза, евент. с имунофиксация, за да се изключи плазмоцитом, а тест за лактозен толеранс и определяне на антитела срещу тъканна трансглутаминаза – при съмнение за цьолиакия. Заради по-малката чувствителност рентгеновото изследване на гръбначния стълб не е подходящо за скрининг или ранна диагностика на остеопорозата. Декалцифицирането на костта се разпознава едва при >30% костна загуба. За разпознаване на локалните счупвания на гръбнака или костни заболявания при вторична остеопороза е неотменимо рентгеновото изследване на гръбначния стълб. В сравнение с DXA методът QCT (Quantitative Computed Tomography) за измерване на костната плътност е по-продължителен, по-скъп и с по-голямо облъчване, и измереният с QCT риск от фрактури не е научно стандартизиран, така че QCT на костите не може да бъде използван за вземане на решение за терапия. За измерване на костната плътност с QUS (количествен ултразвук) липсват мерки за стандартизация и осигуряване на качеството. Измерванията с QUS на костната плътност са подходящи като скринингов метод, но трябва да бъдат потвърдени с DXA.

Лечение
В основата на профилактиката и терапията на остеопорозата допълнително към медикаментозната терапия са калцият и витамин D. Ежедневната потребност от калций е 1 000 до 1 500mg, от витамин D е между 400 и 800 IE и с напредване на възрастта нараства. Серумните концентрации на 25-хидроксивитамин D намаляват с напредване на възрастта и следва да се лекуват с Cholecalciferol. Бифосфонатите блокират остеокластите и се резорбират перорално само в 0,5 до 2%. Времето на полуразпад на тези медикаменти е до 14 години, а гастроинтестиналните нежелани странични действия (гастрит, езофагит) могат да се намалят при медикаменти с еднократен седмичен прием. За бифосфонатите е доказано, че има нарастване на костната плътност, потискане на костната обмяна и преди всичко понижаване на риска от фрактури. Raloxifen спада към групата на селективните модулатори на естрогеновите рецептори (SERM), за които е доказано, че намаляват риска от фрактури на гръбначния стълб. Стронциевият ранелат повишава костното образуване и намалява разграждането на костта. Съществуват данни, че при терапия със стронциев ранелат костната плътност, измерена с DXA, трябва да се коригира с коефициент, който още не е определен. При терапия с калцитонин предимството е аналгетичното му действие, a едновременно с това се намалява разграждането на костта. Калцитонинът може да се прилага субкутанно, както и като назален шпрей. На първо място той се прилага при болезнена остеопороза и пресни счупвания, а понякога – като алтернатива на бифосфонатите и ралоксифен. За да се постигне активно костно изграждане, може субкутанно да се прилага рекомбинантен човешки паратхормон (Teriparatid PTH 1-34, PTH 1-84). Понастоящем тази терапия се прилага само при особено тежки случаи или терапевтично резистентна остеопороза (поява на фрактури след остеопротективна терапия) и е скъпа. Днес хормонозаместителната терапия не се препоръчва нито за превенция, нито за терапия на остеопорозата при наличие на повишен сърдечносъдов риск и риск от тромбоемболия. За профилактика и лечение на вторична остеопороза се прилага Alfacalcidol (1α-OH-D). Alfacalcidol e аналог на D хормон. След орален прием и чревна абсорбция, под действие на ензима 25-хидроксилаза, alfacalcidol се метаболизира в черния дроб, отчасти и в костите, до calcitriol. Лечението с alfacalcidol доказано води до нарастване на костната плътност и до понижаване на риска от вертебрални и невертебрални фракури. Обичайната доза alfacalcidol, за профилактика и лечение на вторична остеопороза, е 1mcg дневно.

Табл. 2 Остеопороза, DXA на лумбалните прешлени, общ Т-скор L1 до L4

Обобщение
Костната обмяна е важна съставна част от вътрешната медицина, по-специално от ендокринологията. Интернистът има задължението да диагностицира индивидуалните рискови фактори на първичната и причините за вторичната остеопороза. За пациента с остеопороза е необходимо интердисциплинарно лечение. Негова неотменима съставна част е основна компетентност на вътрешната медицина при хормонални нарушения, злокачествени заболявания и комплексна терапия. Целта на терапията при остеопороза е да се предотвратяват фрактурите. При вторична остеопороза това може да се постигне само чрез диагностициране на заболяванията, причиняващи остеопорозата, и с каузална терапия заедно с остеопротективно лечение.

Автор:
Д-р Юта Клаудия Писвангер-Зъолкнер,
доц. д-р Волфганг Шнедл
Адрес за кореспонденция: Univ.-Doz. Dr. Wolfgang Schnedl, Ordination für Innere Medizin und Osteoporose-Institut Liezen, Hauptstraße 5, 8940 Liezen

Литература:
1 Leb G: Osteoporose. Österr. Ärztezeitung 2005; 10; 30–46
2 Jakob F: Primäre und sekundäre Osteoporose. Internist 2005; 46 (Suppl. 1); 24–30
3 Pallamar M, Friedrich M: Aktuelle Diagnostik der Osteoporose. J Miner Stoffwechs 2005; 12(4): 94–100
4 Beubler E: Alendronat aus Sicht der Pharmakologie. Alendronat – ein anspruchsvolles Molekül. Update 2006; 37 (Suppl.): 2–4