Кардиохалазия с гастро-езофагеален рефлукс
Гастро-езофагеална рефлуксна болест
Вродената патология на кардията има най-разнообразни варианти и е една от най-честата причина за повръщане в детската възраст.
Определение
Кардиохалазия - физиологично състояние в кърмаческа възраст, обусловено от патологична релаксация на кардията, което се дължи на незрялост на долния езофагеален сфинктер.
Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР) - спонтанно връщане на стомашно съдържимо през зеещата кардия в хранопровода.
Рефлукс-езофагит - етапи на възпалението на езофагеалната лигавица вследствие въздействието на стомашните сокове.
Гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), или по-кратко рефлуксна болест - съвкупност от симптомите, свързани с усложненията от продължителния рефлукс.
Етиопатогенеза
В основата на рефлуксната болест лежи патологичната релаксация на долния езофагеален сфинктер (кардиохалазия), при което кардията не може да изпълнява ролята на антирефлуксна клапа.
Всъщност антирефлуксният механизъм е значително по-сложен и е съвкупност от редица анатомични и физиологични компоненти:
- Анатомичната компонента има два фактора: вътрешен (кардиалната мускулатура и лигавичната клапа на Губарев) и външен (интраабдоминалният сегмент на хранопровода, острият кардио- езофагеален ъгъл на Хис, ласовидният механизъм на диафрагмалния хиатус и френо-езофагеалния лигамент).
- Физиологичната компонента включва собствената антиацидна защита на хранопровода, координираната перисталтика на хранопровода и стомаха, тонуса на кардиалния сфинктер, налягането в коремната кухина и стомаха, както и механизмът на изпразване на стомаха.
При човека регургитацията на стомашни сокове е нормално явление, което е по-интензивно под въздействието на различни дразнители - повишено стомашно налягане, хиперацидитет, употреба на алкохол и цигари.
Патологичната релаксация (халтавост) на кардията се обуславя от различни фактори:
- Нарушена перисталтика на хранопровода - т.н.дисмотилитет
- Забавено опразване на стомаха и повишено стомашно налягане, което води до трайна релаксация на долния езофагеален сфинктер
- Широк hiatus esophagicus и хлабави френо-езофагеални лигаменти, което обуславя патологичната подвижност на кардията
- Вродената хиатална херния е също важна предпоставка за развитието на рефлуксна болест.
Съчетанието на тези фактори водят до продължителен рефлукс на стомашно съдържимо. Вследствие на това възникват ерозивни изменения на лигавицата - т.н. рефлукс-езофагит с последваща пептична стриктура. Хроничният езофагит и периезофагит предизвикват вторична фиброзна ретракция на хранопровода, при което кардията се хернира над диафрагмата и загубва изцяло своята клапна функция. Настъпва крайната фаза на рефлукс-езофагита - т.н. вторичен брахиезофаг с аксиална хиатална херния и фиброзна стриктура на хранопровода.
Клинична картина
Кардиохалазия
Основен симптом в кърмаческата възраст е повръщането, което започва още от първите дни след раждане. То има следната характеристика:
- Повръщанията не се наблюдават след всяко хранене
- Детето не повръща веднага след нахранване
- Повръщането е необилно и за разлика от пилорната стеноза няма фонтанообразен характер
- Нощно време се наблюдава стичане на стомашни сокове от устата на заспалото дете (симптом на мократа възглавничка)
В повечето случаи това състояние има спонтанна инволюция. Ако
не се приложи позиционно и медикаментозно лечение, постепенно се разгръща симптомокомплекса на рефлуксната болест.
Гастро-езофагеална рефлуксна болест
Клиничната картина на рефлуксната болест е последица от патологичния рефлукс:
- Хипотрофия вследствие нарушеното хранене
- Рецидивиращи бронхопневмонии поради микроаспирации
- Анемичен синдром вследствие окултно кървене от ерозивно изменения хранопровод
- Неврологична симптоматика
С увеличаването на възрастта се развива пептична язва и стриктура на хранопровода.
Проявите са характерни:
- Дисфагични оплаквания
- Парене и болки в епигастриума
- Изоставане във физическото развитие
- Хроничен анемичен синдром
- Хронична пулмопатия, понякога с астмоподобни пристъпи
Диагноза
Анамнезата е характерна. Извършват се следните изследвания:
- Контрастно рентгеново изследване на хранопровода и стомаха - отчита се позицията на кардията, ъгъла на Хис, промени в лумена на хранопровода, наличие на спонтанен рефлукс по време на изследването
- Фиброезофагоскопия - определят се степените на рефлукс- езофагита по Savary-Miller
I степен - единични ерозии по задната стена на хранопровода, или хиперемия на кардията тип "огнени езици"
II степен - множество ерозии в долната трета, които не конфлуират
III степен - ерозии и едем на лигавицата, които заемат цялата циркумференция на лумена, нежно фибриново отлагане, начална стеноза
IV степен - напреднала стриктура на хранопровода с ерозии и едем на лигавицата, а в крайната фаза - изразена фиброзна стриктура.
-24-часово мониториране на хранопровода с помощта на сонда- датчик и електронна обработка на данните - наличието на киселинен рефлукс (рН под 4,0) за период над 5 % от цялостното време на изследването и рефлуксни епизоди с времетраене над 5 минути, както и забавено клирънсово време, са признаци на патологичен ГЕР.
- Манометрия и сцинтиграфия с Технеций 99 - имат ограничено приложение.
Лечение
Лечението е консервативно и оперативно.
Консервативно:
- Даване на консистентни храни на чести интервали, като се внимава да не възниква аерофагия
- Повдигане на леглото откъм главичката на детето
- Прокинетични средства (Препулсид, Координакс), които регулират перисталтиката и ускоряват опразването на стомаха
- Хипоацидни средства (инхибитори на протонната помпа)
- Алкализиращи средства
Индикации за оперативно лечение са налице в следните случаи:
• Неуспех от консервативното лечение за 3 - 6 месечен период
• Усложнен ГЕР (хронична анемия, хипотрофия, хронична пулмопатия)
• Рефлукс-езофагит III и IV степен с начална или напреднала стриктура, Баретов хранопровод
• Вродена хиатална херния
Основна цел на хирургичното лечение на ГЕР е възстановяването на острия ъгъл на Хис и създаването на антирефлуксен клапен механизъм.
Известни са три основни групи оперативни методики:
- Фундо-диафрагмопексия по Lortat-Jackob - при нея имаме обикновено възстановяване на острия езофаго-гастрален ъгъл.
- Предна хемифундопексия на 1800 - 2400 по Thai - Ashcraft
- Фундопликация на 3600 по Nissen - при нея фундусът на стомаха се увива като маншон около хранопровода.
Следоперативните резултати са относително добри. При усложнена рефлуксна болест се налага извършването на етапни оперативни намеси, включващи дилатация на езофагеалната стриктура.
Източник на информация:
РЪКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИЯ С АТЛАС ТОМ XIII.| < Предишна | Следваща > |
|---|
