Хирургия | MySurgery.bg

Пневмонията е най-често срещаното възпалително заболяване при имуноком­прометирани пациенти.

Дефиницията за имунокомпрометиран пациент варира в ши­роки граници. Някои автори включват само пациенти, при които е налице: потискане на имунната система, предизвикано от цитотоксична химиотерапия при пациенти с рак, автоимунно заболяване; трансплантирани пациенти; СПИН или вродени дефекти на имунната система. По-широкото определе­ние обхваща и пациенти с различни видове стрес (включително операция) или пациен­ти, които имат цироза, захарен диабет и бъ­бречна недостатъчност или са наркозависими [4].

Класическите симптоми на пневмо­нията могат да отсъстват или да бъдат про­явени в много дискретен вид. Дори появата на рентгеновите характеристики може да от­съства или да бъде забавена с няколко дни. В нормални условия клиничните показатели и рентгеновата находка са пропорционални на степента на белодробната възпалителна реакция.

При имуносупресирани пациенти проявите на местно възпаление варират зна­чително в зависимост от степента на иму­носупресия и основното заболяване. Тези пневмонии са много трудни за диагностициране поради липсата на адекватен имунен отговор на макроорганизма. Друг проблем е, че тези пациенти имат съпътстващи забо­лявания, които допълнително улесняват за­дачата на микроорганизмите. Най-голямото предизвикателство за клиницистите е, че и днес са необходими най-малко 2 дни, за да се идентифицира причинителят на пневмо­нията или инфекциозното заболяване. Поня­кога за това са необходими няколко седми­ци. Емпиричното лечение по тази причина е норма и повечето пациенти са лекувани с широкоспектърни антибиотици, което индуцира бързото развитие на антимикробната резистентност. Преди да се постави диа­гнозата за белодробна инфекция трябва да се знае дали пациентът е имунокомпетентен или имунокомпрометиран. Диагностичните стъпки при пациенти, суспектни за респи­раторни заболявания, включват образни из­следвания и лабораторни тестове in vitro [4].

 Бактериална пневмония. При имунокомпрометирани пациенти с В-клетъчен или гранулоцитен дефицит е налице ни­ско производство на антитела и намаляване на фагоцитарната ефикасност. Те са особено уязвими по отношение на бактериални патогени като Грам-отрицателни организми — Н. influenzae, P. aeruginosa, Escherichia coli и Klebsiella. Въпреки това, в последни­те години се наблюдава значително увели­чение на участието на Грам-положителните организми и по-специално на S. pneumoniae. При установяването на гранулоцитопения, обичайните клинични признаци и симптоми за бактериална пневмония могат да бъдат нетипични или да отсъстват. Бактериоскопията на храчка е положителна в 60% от слу­чаите, повишена температура се наблюдава в почти 100% от случаите, а рентгенографи­ята на бял дроб в 95% от случаите показва локализирани инфилтрати [3]. Честотата на бактериемия е висока. Емпиричното при­ложение на широкоспектърен антибиотик трябва да се започне веднага.

Имунокомпрометираните пациенти са податливи на атипични пневмонии, причине­ни от бактерии Legionella и Mycoplasma. Ин­фекцията по-често е придобита от вътреболничен източник. При имунокомпрометирани пациенти диагностиката на Legionella ин­фекциите е трудна. Изследват се култури от дихателни пътища, кръв, тъкани, плеврална течност или директна флуоресценция за ан­титела. Макролидите са лекарства на избор. Тежка белодробна пневмония от Mycoplasma pneumoniae се наблюдава при пациенти с де­фицит на антитела или при провеждане на хи­миотерапия по повод карцином. Клиничните прояви включват главоболие, висока темпе­ратура, миалгия, загуба на апетит, болки в гърлото и суха кашлица. При рентгенография се установява интерстициален инфилтрат в долните белодробни лобове.

Streptococcus pneumoniae и днес си ос­тава най-заплашващия бактериален причи­нител както за имуносупресирани, така и за имунокомпетентни пациенти и причината вероятно е появата на мулти-резистентни щамове. Високата смъртност при левкопенични пациенти се свързва с признаци и симптоми, наподобяващи тези при остър респираторен дистрес синдром. Лечебната стратегия при тези случаи включва антибио­тична терапия, имунотерапия и кортикостероиди в ниски дози.

Микобактериална пневмония. Отчита се по-висока заболеваемост от ту­беркулоза при имунокомпрометирани па­циенти, особено при тези с белодробен рак, лимфопролиферативни нарушения и HIV-инфекция. В тези случаи тя се развива бързо след реактивиране на латентна белодробна инфекция. Симптомите са неспецифични и често се дължат на едновременната пато­логия, което забавя диагнозата. Опортю­нистични инфекции, като хистоплазмоза, nocardiosis и cryptococcosis, са възможни при пациенти с туберкулоза. В диагностично от­ношение бронхоскопията дава положителен отговор в над 90% от случаите на туберкуло­за при имунокомпрометирани пациенти [4]. Туберкулозата при HIV-инфектирани лица се характеризира с неспецифични симпто­ми, които могат да доведат до забавяне на диагнозата и започване на подходящото ле­чение. Треската (90%) е най-честият симптом. Нощно изпотяване, кашлица, храчки и диспнея се наблюдават и при двете заболя­вания. Рентгенографията показва дифузни инфилтрати, интраторакална аденопатия и плеврален излив. Лечението на туберкулоза­та е по стандартните схеми и е също толко­ва ефективено при HIV-инфектирани, както и при нормалната популация.

Разгледайте още теми за видовете пневмония!

Вирусни пневмонии. Цитомегало-вирусът (CMV), херпес симплекс (HSV) и варицела зостер са чести причинители на респираторни инфекции при имунокомпро­метирани пациенти. Респираторни синцитиални вируси (RSV), rhinovirus, аденовирус, вирус А, и морбили вирус също са причина за респираторни заболявания при тази по­пулация.

Цитомегаловирус пневмонията е сери­озна причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с костномозъчна трансплан­тация. CMV може да бъде въведен в реципи­ента чрез костния мозък на донора или чрез преливане на кръвни продукти. Заболяване­то се проявява с интерстициална пневмония, която започва 8—12 седмици след трансплантацията на костен мозък [4]. Клинич­ните симптоми и рентгеновите констатации на CMV-пневмония са неспецифични и не се отличават от тези на други общи пневмо­нии, наблюдавани при тази популация паци­енти. Диагнозата се основава на клинични и рентгенови данни за интерстициална пнев­мония при установени CMV антигени в ал­веоларните макрофаги или епителни клетки, получени чрез БАЛ. Ganciclovir е лекарство на избор за лечение на болестта. Foscarnet е добра алтернатива на Ganciclovir при устой­чиви инфекции.

Херпес симплекс вирус е честа причина за кожно-лигавични заболявания при иму- нокомпрометирани пациенти, но засягането на белия дроб е необичайно. Диагнозата на белодробна инфекция с HSV се основава на изолиране на микроорганизма от респира­торни проби при липса на замърсяване с ма­териал от устната кухина или горната част на дихателните пътища. Acyclovir се препо­ръчва за антивирусно лечение на HSV.

Варицела зостер вирус е силно заразен вирус и може да доведе до фатално заболя­ване при имунокомпрометирани пациенти. В хистологично и цитологично отношение промените са идентични с тези на херпес симплекс вирус, но поставянето на диагно­зата варицела пневмония е по-лесно, защото симптомите се появават 3—7 дни след поя­вата на кожни лезии. Терапия с Acyclovir се препоръчва при имунокомпетентни и имунокомпрометирани пациенти.

Респираторният синцитиален вирус (RSV) е рядко срещан, но много важен член на парамиксовирус групата. Това е най-чес­тата причина за хоспитализация на бебета. Преждевременно раждане при недоносени, с вродени сърдечни заболявания и Т-клетъчен имунен дефицит е условие, което пред­разполага към по-тежки форми на инфекция­та. RSV пневмония може да възникне при имунокомпрометирани деца и възрастни, при които е била извършена транспланта­ция. Клиничното проявление на RSV при HIV-инфектирани лица е подобно на това в случаи без инфекция. Кашлицата неизменно присъства, а рентгенографията обикновено показва двустранни инфилтрати. RSV могат да бъдат изолирани от секрети от дихател­ните пътища, гърлото или орофарингеален смив. Ribavirin, който е медикамент на из­бор за лечението, дава несигурни резултати.

Aspergillus видове са повсеместно раз­пространени. Aspergillus fumigatus и A. flavus са най-честите видове, които причиняват болести при хората. Инфекции с Aspergillus трудно се диагностицират и лекуват ефек­тивно. Заболяването при имунокомпрометирани пациенти обикновено се проявява като един инвазивен некротизиращ пневмонит поради склонността му да ерозира кръвоносните съдове. Клиничните характе­ристики включват висока температура, за­дух, непродуктивна кашлица и остра болка в гърдите. Често единственото доказателство за наличието на Aspergillus е продължител­на треска с белодробен инфилтрат, които не се повлияват от антибиотици. Най-ранната рентгенова проява на инвазивната асперги- лоза може да бъде наличието на единичен възел или множество възли, които с разви­тието на заболяването кавитират.

Cryptococcus neoformans се намира на­всякъде в околната среда. Заболяването обикновено се проявява при пациенти, кои­то имат дефекти в клетъчно медиирания имунитет. Клиничните прояви на белодроб­на криптококоза обикновено са минимал­ни. Рентгенологичната находка наподобява първичен белодробен рак. При HIV-инфектирани пациенти, хилусни и медиастинални аденопатии и плеврални изливи са обща ха­рактеристика. Amphotericin В и Fluconasole са медикаменти на избор в лечебната схема.

Histoplasma capsulatum може да предиз­вика белодробна форма на инфекцията при пациенти, чийто клетъчно медииран имуни­тет е нарушен. Клиничните прояви включ­ват висока температура, загуба на тегло, хепатоспленомегалия и кашлица.

Coccidioides immitis причиняват бело­дробни инфекции при имунокомпрометира­ни пациенти в ендемични райони. Оплаква­нията често са неспецифични, но белодроб­ни симптоми (кашлица, диспнея) се срещат в 40% от пациентите [4].

Белодробни инфекции при HIV- инфектирани пациенти. HIV-инфекцията води до драстично намаление на CD4 — по­зитивните Т-клетки, известни като Т-хелпери. Клетъчният имунен отговор е в голяма степен увреден. Това води до заболявания като пневмоцистна пневмония, цитомега-ловирусни инфекции, херпес вирусни инфек­ции, ендемични гъбични инфекции и мико-бактериози. Хуморалният имунен отговор е компрометиран и това води до увеличен риск от бактериални инфекции, особено тези от S. pneumonie и Н. influence. При HIV-ин­фектирани пациенти възникват множество симултанни инфекциозни и неинфекциозни усложнения. Заболяванията често протичат атипично поради съществуващата имунна дисфункция. Клиничните белези и симпто­ми, лабораторните тестове и рентгеновите находки са неспецифични. Резултатите от лечението са незадоволителни. В диагности­чен план днес се разчита основно на изслед­ването на храчка, а в случай на неуспех — на бронхо-алвеоларен лаваж. Тези пациенти са изложени на риск в зависимост от техния ак­туален CD4 клетъчен брой. Докато бактери­алните пневмонии и туберкулозата могат да възникнат при все още високи нива на CD4, то P. Jiroveci пневмонията обикновено се на­блюдава при нива под 200/μl CD4. Сепсис от Aspergillus, рецидивираща P. aeruginosa пнев­мония и рядко цитомегаловирус са патогени при по-малко от 50/μ1 CD4 клетъчен брой. Честотата и спектърът на белодробните ин­фекции са се променили значително след въвеждането на високоефективната антиретровирусна терапия (HAART). Независи­мо от това бактериалната пневмония и P. Jiroveci инфекцията продължават да са най-честите белодробни инфекции [4].

Литература:

1. Даков, И., Хирургично лечение на белодробния абсцес. Канд. дис. София, 1974.
2. Кирова, Е Образна диагностика на заболяванията на гръдния кош. София, 2005, с. 392.
3. Aigner, С., W Klepetko. Bronchiectasis. — In: Pear­son's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit. 473-478.
4. Bergeron Y., M. Bergeron. Pulmonary infections in the immunocompromised host. — In: Pearson's Tho­racic & Esophageal Surgery. Third edit, 583-597.
5. Chen, C. H„ W. C. Huang, T. Y. Chen, T. T. Hung, H. C. Liu, C. H. Chen. Massive necrotizing pneumo­nia with pulmonary gangrene. — Ann. Thorac. Surg., 2009 Jan., 87(1), 310-311.
6. Darling, G., G. Downey, M. S. Herridge. Bacterial Infection of the Lung. — In: Pearson's Thoracic & Esophageal Surgery. Third edit., 478-499.
7. Moreira, Jda S., Jde J. Camargo, J. C. Felicetti, P R. Goldenfun, A. L. Moreira, Nda S. Porto. Lung ab­scess: analysis of 252 consecutive cases diagnosed between 1968 and 2004. - J. Bras. Pneumol., 2006 Mar.-Apr., 32(2), 136-43.
8. Parikh, D. H., D. C. G Crabbe, A. W. Auldist, S. S. Rothenberg. Pediatric Thoracic Surgery. Springer, Yerlag London Limited, 2009.
9. Sellke, F. W„ P J. Del Nido, S. J. Swanson. Surgery of the Chest. Subiston & Spencer. 8th edition., 2009.
10. Stern, R. The diagnosis of cystic fibrosis. New Eng. — J. Med., 336,1997, 487-491.
11. Wagner, R., M. Johnston. Middle lobe syndrome. — Ann. Thorac. Surg., 1983 Jun, 35(6), 679-86.