Синдром на горната торакална апертура (СГТА)

Синдром на горната торакална апертура

Четвъртък, 30 Август 2012 00:00 Доц. д-р Радослав Радев

В областта на торакалния връх подключичните съдове и нервите от брахиалния плексус сформират цервикоаксиларен канал по пътя си към горния крайник. Цервикалната част на този канал е разделена на две от първо ребро. Първата част в trigonum scaleni е ограничена отпред от m. scalenus anticus, отзад от m. scalenus medius и отдолу от първо ребро. Втората част е оградена само от клавикулата и първо ребро.

A. subclavia напуска гръдния кош зад стерно-клавикуларната става и преминава между mm. scalenus anticus et medius. Трункусите на петте спинални нерва (С5—С8,Т1) вървят редом с артерията след тяхното излизане от интервертебралните канали. При преминаването им в корди нервите вървят зад сухожилието на малкия гръден мускул, като дистално се разделят на главните моторни и сензорни нерви на ръката.

Аксиларната вена минава зад костокоракоидния лигамент и сухожилието на малкия гръден мускул. При преминаването си над първо ребро тя става a. subclavia. А. subclavia се свързва със системата на югуларните вени след преминаването си между m. scalenus anterior и клавикулата.

Подключичните съдове и нервите от брахиалния плексус могат да бъдат притиснати в различни зони: 1) в интерскаленния триъгълник — артерия и нерви; 2) в костоклавикуларното пространство — вената; 3) в субкоракоидната зона — артерията, нервите и вената.

Клинична картина

Симптомите, свързани със СГТА, зависят от анатомичната структура, която е подложена на компресия. В 90% от случаите се манифестират с неврологична симптоматика [2].

Засягането на n. ulnaris (С8—Т1) се проявява както с мускулна слабост и атрофия на хипотенара и mm. interossei, така и с болка и парестезии по медиалната част на китката и ръката – пети и медиалната част на четвърти пръст.

Засягането на n. medianus (С5—8,Т1) резултира със симптоми от показалеца и средния пръст, както и със засягане на флексорите на предмишницата.

Компресията на a. subclavia се проявява с умора, слабост, изстиване, исхемична болка и парестезия на ръката. Излагането на студ може да изостри тази симптоматика. Рядко може да се появи тромбоза с дистална емболизация на артерията, проявяваща се с вазомоторни симптоми (феномен на Рейно) на засегнатата ръка. Съществуват съобщения за псевдоангина (атипична гръдна болка), като проява на СГТА.

Венозната компресия или оклузия се манифестира с отток, разширени вени, формиране на венозни колатерали и цианоза на засегнатата ръка.

Синдромът на Paget-Schroetter се изразява в тромбози на подключичната или аксиларната вена вследствие на необичайно, повтарящо се или ексцесивно упражнение или натоварване на ръката.

Диагноза

Съществуват четири провокативни теста при съмнение за СГТА [2]. Следи се отслабването или загубата на пулс на a. radialis или появата на неврологични симптоми.

Тест на Adson (скаленус тест) — цели се стеснение на пространството между mm. scalenus anticus et medius, в резултат на което се притискат артерията и плексуса. Пациентът трябва да завърти глава по посока на засегнатата ръка в положение на пълен инспириум и изпъната шия.

Тест на Halsted (костоклавикуларен тест) — цели се стеснение на пространството между първо ребро и ключицата, в резултат на което се получава невроваскуларна компресия. Пациентът поставя рамото си във войнишка позиция (назад и надолу).

Тест на Wright (хиперабдукционен тест) — цели компресия на съдовонервните структури в субкоракоидната зона, между пекторалното сухожилие, главата на хумеруса и коракоидния израстък. Ръката на пациента се отвежда в хиперабдукция от 180°.

Тест на Roos — ръката е в абдукция 90° с външна ротация в рамото. В тази позиция на тялото се извършва и модифицираният тест на Roos чрез свиване и отпускане на ръката за 3 min.

Съществуват и други тестове за откриване на компресия на нерва — перкусия на нерва (симптом на Tinel), флексия на лакътя или юмрука (симптом на Phalen).

Рентгеновите изследвания на пациенти, при които се подозира СГТА, включват графия на гръден кош и шийни прешлени и често откриват костни аномалии. КТ, МРТ или цервикалната миелограма помагат да се отхвърли стеснение на интервертебралните канали или дископатия. Доплеровото изследване и ангиографията са показани, ако клинично не може да се определи обемът на съдово засягане или ако се подозира аневризма или тромбоза.

Скоростта на нервно провеждане се определя за диференциране на причината за неврологичните симптоми. Чрез промяна на зоните, в които се определя скоростта на нервното предаване, може да се открие зоната на компресия на нерва.

Литература:

DeLisa, J. А., В. M. Gans, N. Е. Walsch. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 4th Ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2005.
Mackinnon, S. Е., C. B. NovaK, G. A. Patterson, H. C. Jr. Urschel. Thoracic Outlet Syndromes. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1271-1291.
Mackinnon, S. E., G. A. Patterson. Supraclavicular approach for Thoracic Outlet Syndrome. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1351-1355.
Urschel, H. C. Jr., A. N. Patel. Transaxillary First Rib Resection for Thoracic Outlet Syndrome (With dorsal Sympathectomy. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1355-1360.
Urschel, H. C. Jr., A. N. Patel. Reoperation for Recurrent Thoracic Outlet Syndrome Through the Posterior Thoracoplasty Approach with Dorsal Sympathectomy. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1355-1360.