Грешки и усложнения при дрениране на плевралната кухина

Подценяването на индикациите за плев­рално дрениране, както и неправилната тех­ника на поставяне на дрена, на последващо­то му проследяване и обслужване може да доведе до сериозни усложнения. Описано е разнообразие от усложнения, като честота­та на морбидитета варира между 9 и 21%.

Грешки, свързани с правилния избор на вида и размера на плевралния дренаж

Много често при поставяне на плеврален дренаж не се обръща внимание на материала, от който е изработена дре­нажната тръба, и в плевралната кухина се поставят дренажи с друго предназначение (абдоменални дренове, ректални тръби, пецерови катетри, дуоденални сонди и др.). Друг съществен проблем е изборът на под­ходящ размер на плевралния дрен. Забеляз­ва се тенденция в практиката да се поставят плеврални дренажи с малък размер, което е неправилно и често води до запушване на дренажа, а оттам и до опорочаване на ин­тервенцията. Това важи с особена сила за пациенти с плеврален емпием.

Грешки, свързани с мястото на поставяне на плевралния дренаж

Задъл­жително условие е да се спазва принципът на декливност. Разбира се, че в зависимост от локалната находка може да има и вари­ации — например при инкапсулирани плев­рални изливи дренажът се поставя на проекционното място на инкапсулата. Трябва да се има предвид и положението на диафраг­мената купула. Във всички случаи дренът не бива да се поставя дорзално от задната аксиларна линия и медиално от предната аксиларна линия, тъй като в първия случай той се прегъва от тежестта на болния, а във втория — има възможност за нараняване на интраторакални органи.

Грешки, свързани с хирургична­та техника

Те варират в зависимост от приложената техника:

1. използването на троакар крие опас­ност от нараняване на белодробния парен­хим от острието му при внезапното преодо­ляване на гръдната стена и изисква опит в извършване на тази манипулация;
2. тъпото поставяне на дрена под диги­тален контрол с инструмент е по-безопасно, но при удебелена париетална плевра е възможно тя да не бъде пробита, а само отслоена от гръдната стена. В този случай дренаж­ната тръба не попада в плевралната кухина и дренът е неефективен;
3. ятрогенният хемоторакс се развива при нараняване на междуребрената арте­рия, вътрешната торакална артерия, лявата коронарна артерия и диафрагмената арте­рия. Масивна хеморагия може да се получи също при нараняване на празната вена, хепаталните вени, дясното предсърдие, двете сърдечни камери, пулмонална артерия или аортата;
4. травмирането на междуребрените нерви може да доведе до интеркостална не­вралгия;
5. увреда на n. thoracicus longus води до загуба на инервацията на musculus serratus anterior и изместване на лопатката (winged scapula);
6. междуребреното херниране на бело­дробен паренхим на мястото на дренажа е изключително рядко и лечението обикнове­но е консервативно.

Грешки, свързани с неправилно позициониране на плевралния дренаж. Възможните грешки в тези случаи са:

1. субкутанно въвеждане на дренажа;
2. последният отвор на дрена с локали­зация в меките тъкани на гръдната стена;
3. позициониране на дрена в интерлоба­рната бразда;
4. интрапаренхимна локализация на дрена;
5. плевралният дрен вкаран много дъл­боко в плевралната кухина и притиска ме­диастинума без да наранява медиастинални структури;
6. интраабдоминална позиция на дрена с лезия на паренхимни или кухи органи при опити за максимално ниско поставяне на диафрагмата „за по-добра евакуация";
7. прегъване или притискане на дрена, най-често в областта на гръдната стена;
8. отслабване или изчезване на пулса на a. radialis от страната на дренажа, което се дължи на притискане на a. subclavia от високо позициониран дрен;
9. вагални симптоми се предизвикват от директно дразнене на n. vagus или при вкарване на плевралния дрен без предвари­телна локална анестезия на париеталната плевра;
10. ангинозен пристъп или промени в електрокардиограмата на пациента може да се развият вследствие на директен контакт на дрена с коронарните съдове или контузия на сърдечния мускул;
11. увреждането на d. thoracicus води до развитието на хилоторакс (изключително рядко);
12. възможни усложнения от възпали­телен характер, тъй като плевралният дрен представлява своеобразна входна врата за инфекциозна инвазия към плевралната кухи­на. Това налага стриктно спазване на прин­ципите на асептика при обслужване на дре­нажа и аспирационната система;
13. въвеждане на дрена в була поради това, че големите були рентгенологично мо­гат да имитират пневмоторакс.

Грешки, свързани с неправилно обслужване на плевралния дренаж

1. Белодробен едем в резултат на форси­рана евакуация на плевралното съдържимо;
2. Запушване на плевралния дрен — най- честата причина е плеврален излив с голям вискозитет (при емпием) или използване на дрен с неподходящ малък калибър.

Други редки усложнения

1. Синдром на Хорнер;
2. Некротизиращ фасциит след тръбно дрениране, особено при емпием с агресивна флора;
3. Имплантация на белодробния карци­ном в гръдната стена;
4. Артериовенозна фистула между гръд­ната стена и белия дроб на мястото на дре­ниране.