Сподели

Оценка на предоперативния риск
Където е възможно преди въвеждането на дрена трябва да бъдат коригирани наличните коагулопатии или дефекти в тромбоцитите. Рутинното изследване на тромбоцитния брой и протромбиновото време се препоръчва само при пациенти с анамнестично установени рискови фактори.
Диференциалната диагноза между пневмоторакс и булозно заболяване изисква внимателна рентгенова оценка. По същия начин е важно отдиференцирането между ателектаза и плеврален излив, когато гръдната рентгенография показва едностранно „засенчване".

Наличието на плътни плеврални сраствания по целия хемиторакс са абсолютна контраиндикация за въвеждане на гръден дрен.
Дренирането на постпулмонектомично пространство трябва да се извърши от гръден хирург, за предпочитане от оператора.

Предоперативна подготовка

Преди дренирането задължителни са щателните анамнеза и физикален статус на болния. Рентгенографиите на белия дроб на пациента трябва да са разчетени предварително и да са в операционната/при леглото на болния. При трудни случаи тези данни трябва да се уточнят с КТ или по-често с ехография. В случаи на плеврални изливи трябва да са известни резултатите от торакоцентезата и точната им характеристика преди да се предприеме плеврален дренаж.

Инструментален набор

Цялото оборудване за въвеждане на гръден дрен трябва да е на разположение преди започване на процедурата. То включва: стерилни ръкавици и халат, кожен антисептичен разтвор, стерилни чаршафи, марлени тампони, спринцовки и игли, локален аналгетик (напр.
Lidocain 1% или 2%), скалпел и острие, инструмент за тъпа дисекция (закривена клампа) или троакар, конец (напр. „2" коприна), гръден дрен (за препоръчване да има и резервен дрен), свързващи тръби, затворена дренажна система (вкл. стерилна вода, ако се използва подводен дренаж), телен водач с дилататори (ако се използва малка тръба) и превързочни материали.
Трябва да се има предвид, че е възможно по време на интервенцията да се наложи конверсия в открита торакотомия или лапаротомия. Това налага да има възможност за използване на набор от инструменти за голяма хирургична интервенция.

Избор на място на дрениране

Пациентът трябва да е поставен така, че засегнатата страна да е леко повдигната и подпряна от възглавница. Ръката може да е повдигната над главата или спусната по ръба на операционната маса/леглото. Идеалното място за поставяне на дрена, независимо дали е по повод пневмоторакс или излив, е 4-то или 5-то междуребрие по предна или средна аксиларна линия, веднага зад гънката на m. pectoralis major. Най-често използваното в практиката място за вкарване на плевралния дренаж е т.нар. триъгълник на безопасност. Той се ограничава от ръба на големия пекторален мускул, m. latisimus dorsi и проекцията на диафрагмата. На това място белегът е трудно забележим и техниката на поставяне на дрена е по-лесна, защото се преминава само през интеркосталните мускули. Единственото изключение при поставяне на гръден дрен е при дрениране на ограничени плеврални изливи. При тези случаи дренът се поставя на специфичните места, които се определят от рентгеновите снимки и ехографията.
Второто междуребрие по медиоклавикуларната линия се използва по-рядко, защото поставянето на гръден дрен на това място изисква дисекция през пекторалния мускул, което може да предизвика обезпокояващо кървене и да остави видим цикатрикс. В допълнение дренът трудно се насочва към върха или към основата и това може да е доста болезнено. В случаите с пневмоторакс и голяма релаксация на диафрагмата този достъп е за предпочитане, тъй като се избягва рискът от лезия на диафрагмената купула и интраабдоминалното позициониране на дрена.

Друго възможно място за поставяне на тръбен торакален дрен е задноапикалното чрез инцизия във 2-то или 3-то междуребрие, медиално от вътрешната граница на лопатката. Тази техника няма широки индикации не само поради трудностите при поставянето на дрена, но също и поради неудобното място за обслужване на дренажа.

Анестезия

Гръдните дренове се поставят под местна анестезия. Ефектът й се подобрява, ако се изчака няколко минути преди инцизията, за да се даде възможност на анестетика да проникне в тъканите. За инфилтрация се използва локален анестетик, напр. Lidocain (3mg.kg_1). Премедикацията, дадена непосредствено преди процедурата или интрамускулният аналгетик, биха могли да постигнат адекватна седация. И двете групи могат да причинят потискане на дишането и пациентите с придружаващи белодробни заболявания би трябвало да бъдат наблюдавани, тъй като понякога се налага приложението на антагонисти.

Техника на поставяне на плеврален дренаж

Прави се 2 cm инцизия в междуребрието и за да се избегне нараняване на нервно-съдовия сноп се извършва тъпа дисекция по горния ръб на долното ребро. Препоръчва се кожната инцизия да е едно междуребрие по-ниско от междуребрието, през което ще премине дренът, за да се получи диагонален тунел с посока нагоре. Този метод осигурява по-добър херметизъм при сваляне на дрена.
Торакалните дренове могат да се поставят чрез троакар или тъпа дисекция. Троакарната техника е проста, но поради това, че троакарът често се въвежда с натиск в плевралното пространство, съществува риск от нараняване на белия дроб или други вътрегръдни структури. От друга страна, разкъсването на мускулите на гръдната стена и па- риеталната плевра е по-малко. Ползването на троакар е подходящо за пациенти с голямо плеврално пространство, въпреки че при правилно изпълнение тази техника е ефективна и безопасна, особено при спонтанен пневмоторакс. Ние смятаме, че чрез него гръдният дрен може да се насочи и позиционира по-добре. В този случай троакарът трябва да се отдръпне няколко милиметра след пенетрирането му през париеталната плевра и катетърът да се въведе през „кожуха" в плевралното пространство.
Друга оперативна техника е чрез тъпа дисекция през интеркосталните мускули и плеврата с хемостатичен инструмент (Kelly clamp), която се препоръчва от повечето автори поради по-голямата сигурност. Плевралното пространство може да се изследва с показалеца и дренът да се предвижи до необходимата му позиция. Катетърът се хваща с инструмент така, че 3—4 mm от него да се показват пред върха на инструмента, за да не се нарани подлежащият бял дроб и се въвежда в плевралната кухина.
Посоката е задно и нагоре, успоредно на гръдната стена така, че покрай задната гръдна стена катетърът да достигне купола на плеврата. Интраплевралната дължина на катетъра трябва да е около 20 cm.
Правилното поставяне на дрена в плевралната кухина се потвърждава от наличието на кондензация по вътрешната му страна при всяко издишване и евакуацията на газ или плеврално съдържимо.
При инкапсулирани плеврални изливи или такива с неудобно местоположение е възможно използването на дренове тип "Pig tail". Те обикновено се поставят под КТ или ехографски контрол.

Трудности при поставянето на плеврален дренаж

Пациент на апаратна вентилация. При обдишван пациент белият дроб не колабира и опитите за поставяне на плевралния катетър могат да доведат до нараняване на белодробния паренхим. Апаратната вентилация трябва да се преустанови за кратко при поникването в плевралната кухина и при поставянето на катетъра.

Не може да се проникне в плевралната кухина. Ако с палпиращия пръст не се достига до белия дроб, налице е опасност от екстраплеврално поставяне на катетъра. Трябва да се провери дали достъпът е на необходимото място. В този случай препоръчваме ново място за проникване две междуребрия по-високо.

Плеврални сраствания. След претърпени белодробни операции или прекарани белодробни възпаления често се образуват сраствания между висцералната и париеталната плевра. В такъв случай внимателно се опитва с пръст да се освободят тези сраствания. Ако това не се постигне в задоволителна степен, поставянето на плеврален катетър не е възможно.

Дебела гръдна стена. В този случай е за препоръчване да се използва троакарен дрен или ендоскопски торакопорт. По този начин се преодолява по-лесно съпротивлението на гръдната стена и плевралният дрен се насочва в желаната от нас посока.

Литература:

Ръководство по хирургия с атлас,Том VII - под редакцията на Проф. Данаил Петров