Хирургия | MySurgery.bg

Болката като индикатор за проблеми в двигателния апарат извън границите на работоспособността се открива често и е надежден сигнал, че натоварването трябва да се прекрати. В повечето случаи острите болки са причинени от наранявания вследствие на падане и травми или са свързани с внезапно претоварване или руптура на тъканите. Възможностите за наранявания и остри претоварвания са многообразни и в зависимост от вида на спорта имат различна тежест.

Докато в груповите спортове най-честата причина е „действие на противника“, в индивидуалния спорт най-честият проблем са паданията или претоварването.

Преди всяко лечение на болките при спортисти трябва да се снема подробна анамнеза за предшестващите заболявания, тренировките и актуалното състояние, механизма на нараняване или претоварване и точната анамнеза на болката. Само така изглежда гарантирано, че често симптоматично ориентираната терапия не помага и скоро довежда до рецидив на проблема, тъй като най-честите причини за болки при спортуване са грешките по време на тренировка и техническите грешки.
Колкото и технически трудни да са различните методи за операция, то в повечето случаи в зависимост от увреждането и хода на операцията може да се състави ясен план и прогноза за спортиста. Не е така при синдромите на хронично претоварване, които често се промъкват бавно в многократното повтаряне на двигателни стереотипи при тренировки и поради това е трудно да се отстранят отново. Ако разгледаме спектъра на спортната медицина, започвайки от спортуващите за здраве и масовия спорт и достигнем до спортуващите в свободното време и изявените спортисти, се конфронтираме с многобройни проблеми, които се нуждаят от опита и силата на оценката на спортните лекари, за да се даде на пациентите-спортисти задоволително решение.

Медикаментозна терапия на болката
Както и преди, най-важната медикаментозна помощ при болки в спорта са NSAR (НПС – нестероидни противовъзпалителни средства). В САЩ, където много от тези медикаменти се продават свободно, „делът на злоупотребите“ с NSAR вече е доста висок дори при подрастващите. При проведено проучване е установено, че 75% от тях са приемали NSAR през последните 3 месеца, 15% ги приемат ежедневно, най-често във връзка с болки при спортуване (Warner 2002). Ефективността на тези медикаменти при възпалителни състояния след травми или претоварване изглежда доказана в проучванията, въпреки че литературата в областта на спортната медицина не е особено богата. Страничните действия върху гастроинтестиналния тракт, реналната система и тромбоцитната функция са доказани и водят до голямо натоварване на здравната система като цяло. При по-младите спортисти проблемна преди всичко е ексикозата вследствие на недостатъчното оводняване, заедно с NSAR. Тези странични действия са резултат от неспецифичното блокиране на циклооксигеназите (COX 1 и 2), за което в по-новите разработки се държи сметка посредством специфичното блокиране на COX 2 при коксибите (Kaplan-Machlis 1999). По този начин значително са намалени страничните действия, а поносимостта на измъчения от болки спортист е по-добра. За съжаление сърдечносъдовите странични действия – преди всичко на Rofecoxib – довеждат до оттегляне на този медикамент и като цяло – до определен скептицизъм спрямо коксибите. В нормалните терапевтични дозировки Celecoxib няма такива негативни въздействия върху сърдечносъдовата система, поради това следва да се оцени положително и представлява добра индикация за болезнени състояния, преди всичко при дразнения вследствие на болки в ставите. Предписването на този медикамент е ограничено категорично само за рискови пациенти, и въпреки това и при по-младите пациенти без анамнеза за улкус или други основни заболявания Celecoxib е добра алтернатива за лечение. Проучванията доказват ефикасност, сравнима с тази на NSAR или кортикоиди при артрозни изменения, но за типичните изменения на меките тъкани като претоварванията вследствие на спортна дейност няма достатъчно проучвания. Не бива да се забравя топичното прилагане на NSAR в превръзки с мехлеми или гелови възглавници, които позволяват продължитело излъчване на препарата.
При ставни болки, свързани с увреждания на хрущяла, приложението на 1200–1500mg хондроитинов сулфат и глюкозамин изглежда интересно. По-новите проучвания сочат, че двата медикамента влияят върху прогресията на артрозата и профила на болката. Глюкозаминът се метаболизира много добре и достига до хрущяла на ставата, за хондроитиновия сулфат може да се приема определена антифлогистична компонента. Тези хранителни добавки са много интересни в спорта, тъй като почти нямат странични действия. Фитотерапевтични средства или хомеопатични, макромолекулярни вещества изглеждат адювантни и са полезни преди всичко за спадане на отока и отпускане на тъканта.

Топични кортикостероиди
През петдесетте години кортикостероидите навлязоха в терапията и оттогава са постоянна съставна част на консервативното лечение в спортната медицина (Hollander 1951). Дразнения в ставите, в повечето случаи причинени от увреждане на хрущяла, започваща артроза или други вътрешни увреждания, отговарят много добре на това лечение, както и добре постижимите локализации, като субакромиалната бурса. Перитендинозната тъкан и уврежданията на меките тъкани, респ. на мускулите, отговарят лошо на тези форми на терапия и изискват голям опит. Най-често кортикостероидите се прилагат като смес с локални анестетици и така свързват рефлексотерапевтичната концепция на топичната локална анестезия с локалното фармакологично лечение на дразненето. Срокът на приложението на медикамента и локалното ниво на действие са свързани с разтворимостта на тези медикаменти, колкото по-малко разтворими, толкова по-дълго е действието на медикамента. Особено по отношение на проблемите, свързани с допинга, трябва да се обърне внимание, че при изявените спортисти подобни инжекции са възможни само след получаване на съответните разрешения. В литературата почти не се съдържат препоръки относно съотношението на смесване, техниката на инжектиране и плана на терапията, въпреки че често се използват инфилтрации. Вероятно двукратните повторения нямат проблеми, препоръчва се пауза в спортната дейност за 24–48 часа след инжектирането. В големите стави (коляно, рамо) може да се прилага смес от 5–7 ml лидокаин и кортизон, в по-малките (AC-става, на пръстите) – само 0,5–1ml. Важно е обаче правилно да се преценяват ползата и риска, а именно при спортистите трябва да се разглежда дългосрочната перспектива в кариерата спрямо „инжекциите“ за краткосрочен успех. Проучването на Щал от 1997 г., проследило 60 лакътни стави с епикондилитис и последваща кортикостероидна инфилтрация сочи, че след 6 седмици в групата, приемала кортикостероидите, има успех, но след 12 седмици няма повече разлика. Освен ефекта на потискане на възпалението има негативно влияние както върху хрущяла, така и преди всичко върху меките тъкани и сухожилията, които често завършват с внезапно скъсване на тъканта и некроза. Инфилтрациите в близост до сухожилията винаги трябва да се разглеждат критично, а интратендинозните инжекции са остарели. Негативните странични действия са некроза на мастната тъкан и изменение на структурата на сухожилията, връзките и менискусите вследствие на увреждането на колагена. Няколкото интраартикуларни инжекции не довеждат до резки промени на биомеханичната натовареност (Noyes 1977), интратендинозните инфилтрации могат да доведат до остро разрушаване на тъканите и скъсване на сухожилията (Kennedy 1976, Wiggins 1994); при всички случаи и хронично проведените инфилтрации водят до отслабване на тъканите на сухожилията и връзките. Въпреки често противоречивата дискусия, в много случаи при хронични болки локалното прилагане на кортикостероидите остава важен стълб в терапията на спортисти.

Лечение с високо вискозни разтвори
Интраартикуларното прилагане на хиалуронова киселина е много дискутирана терапевтична концепция в лечението на артрозата, преди всичко по отношение на ефикасността. При проблеми в коляното като наранявания на хрущяла, но и след травми при ставни кръвоизливи, молекулното тегло намалява, както и концентрацията на HS (хиалуронова киселина) в ставата. Това понижава защитната функция на вискоеластичната течност и по-специално при съществуващи хрущялни увреждания се увеличават вредно действащите ставни сили (Balazs 1993). Добавената хиалуронова киселина може да отстрани този дефицит и затова действа каузално върху биомеханиката на хрущяла (Marshall 1998). Заедно с това са доказани и преки въздействия върху синовиалните клетки и хондроцитите, както и експериментално е потвърден противовъзпалителният и антиноцицептивен ефект (Brandt 2000, Gosh 1994). По този начин заедно с NSAR и кортикостероидите се открива още една терапевтична възможност по-специално при активни спортисти със започваща артроза, където могат да се избегнат дългосрочният прием на медикаменти и многократните кортизонови инжекции.
Засега няма данни за приложението на хиалуронова киселина при изявени спортисти. Клиничният опит сочи, че при любителите спортисти хондропатичните оплаквания предимно в областта на пателата и фемура, но и хрущялните дефекти на кондила напълно отговарят на тази терапия. Особено след артроскопски намеси и ефекта „Wash out“ има смисъл средата в ставата бързо да се нормализира. В това отношение все още не могат да се дават окончателни препоръки за терапия, но високият профил на безопасност на хиалуронова киселина и малкото странични действия могат да имат предимства за спортистите (Dietzel 2005).
Както при високото спортно майсторство, така и при масовия спорт има нужда от компетентна, индивидуално пригодена болкотерапия. Трябва да се намерят бързи, но и дългосрочни решения, за да се възобновят бързо спортните занимания, като се цели минимизиране на страничните действия. В спорта обаче болкотерапията не бива да се превръща в постоянна, а има смисъл само до пълното оздравяване. Болкотерапията, провеждана с цел продължаване на спортните занимания въпреки нараняването, със сигурност е грешно разбиране на медикаментозните възможности.

Автор:
Проф. д-р Щефан Нерер, спортна ортопедия, Болница в Кремс, университет “Донау” в Кремс

Литература:
1 Dietzel DO, Hedlund EC: Injections and Return to Play. Current Pain Reports 2005, 9: 11-16
2 Snibbe JC, Gambarella RA: Use of Injections for Osteoarthritis in Joints and Sports Activity. Clin Sports Med 2005, 24: 83
3 Andrews J: The Use of COX 2 Specific Inhibitors and the Emerging Trends in Arthroscopic Surgery. Current Concepts in Sports Medicine 2000, 23: 769-772
4 Gorsline R, Kaeding CC: The Use of NSAID and Nutritional Supplements in Athletes with Osteoarthritis. Clin Sports Med 2005; 71-82