Минимално инвазивната хирургия на тазобедрената става отговаря на общата тенденция да се оперира възможно най-щадящо. Аналогично на артроскопските интервенции на коляното и рамото, на минимално инвазивния достъп в хирургията на междупрешленните дискове и колянната ендопротетика, през последните години все повече се утвърждава и минимално инвазивната хирургия на тазобедрената става.
Минимално инвазивната хирургия на тазобедрената става означава минимизиране на оперативната травма, като се щадят залавните места на мускулите и меките тъкани, разрезът на кожата е по-малък, като по този начин козметичният резултат е по-добър. Очакванията са най-разнообразни: намаляване на оперативната травма, повишаване на стабилността на ставата, подобряване на чувството към органа, намаляване до минимум на загубата на кръв и постоперативните болки, подобряване на походката, скъсяване на необходимия болничен престой, скъсяване на възстановителния период и продължителността на рехабилитацията. Минимално инвазивен означава минимално травмиращ, а дължината на разреза на кожата има второстепенно значение (в зависимост от индекса на телесната маса и размера на имплантата). Главните критерии са намалената травма на меките тъкани и ненараняването на залавните места на глутеалната мускулатура. Следователно изискванията към новите методи гласят: никакви компромиси по отношение на дългосрочните резултати и оптималното позициониране на частите на имплантата, избягване на постоперативните разлики в дължината на крака и запазване на предоперативния, респ. на планирания офсет. При разработването на минимално инвазивния метод за нас беше важно да използваме техника, която може да се прилага бързо за благото на пациентите. Искахме да запазим и модифицираме антеролатералния достъп, от една страна поради дългогодишния опит, който имахме от прилагането му по Уотсън-Джонсън, а от друга – да имаме по всяко време възможност да преминем към прилагане на класическата техника. Ние предпочитаме положението по гръб, за да осигурим традиционните си параметри за ориентиране. Използваните от нас модели на протези, Bicon-винтов ацетабулум, SL-Plus-стебло с познатите дългосрочни резултати ще се имплантират и след 25 години. Постепенно беше постигнато оптимизиране на положението, инструментариума и на достъпа. Поставяме пациентите по гръб, като двата крака са покрити стерилно, а контралатералният крак се поставя върху опора, изпъната с лек наклон на таза. По този начин има възможност по време на обработката на бедрото да се прави адукция-ротация навън и хиперекстензия, това положение дава възможност за добро развитие на проксималния фемур като се щадят меките тъкани. Не се нарушава позицията на втория асистент! Инструментариумът е пригоден за потребностите, остеотомите и пилите имат офсет и вместо пробните протези се използват самите пили с различна дължина на шийката.
Индикации
По принцип е възможно всяка първична коксартроза да се лекува с минимална инвазивност и няма ограничение във възрастта. Известни ограничения има при лечение на луксации, тежък хроничен полиартрит с големи дефекти на костта и масивен синовит, при ревизии специално на капсулата, при пациенти с ясна предоперативна разлика в дължината на крака и многократно оперирани стави с белези от зараствания. При модифицирането на операционната техника за нас е особено важно да насочваме към освобождаване на капсулата, тъй като положението на проксималния фемур към тялото е възможно само посредством пълно освобождаване на ставната капсула.
Собствени данни
Досега по този метод в нашето отделение са оперирани 350 пациенти, като през изминалите години 28 пациенти са получили тазобедрена ендопротеза, имплантирана по класическия метод. Проведена е независима анкета на тези 28 пациенти по отношение на разликите на двата метода (табл.). Преобладаващата част са установили значимо различие между двата метода, като основните се отнасят до ранното мобилизиране – по-лесно ставане от леглото, по-бързо тръгване без патерици и облекчение на изкачването по стълби. Дължината на разреза на кожата е намалена значително и е между 7 и 12 cm, като дори най-дългият разрез по минимално инвазивния метод е по-къс от белега, получен след класическата операция, при която е между 15 и 22cm (изследвано сред нашите пациенти). По отношение на загубата на кръв не се установяват значими разлики между минимално инвазивния и класическия метод. И в двете групи по-малко от една пета от пациентите имат нужда кръвозаместване. От една страна това се обяснява от вече обиграното атравматично опериране, а от друга – при използване на същите имплантати (Zweymüller-SL-Plus-стебло и Bicon-капсула) травмата на костта не се променя. Продължителността на операцията не е променена. Не е установено намалено качество в сравнение с класическия метод по отношение на планираната дължина на крака след операцията и запланувания офсет.
Усложнения
При 350 минимално инвазивни операции на таза в 9 случая има усложнения (=2,6%), при 4 пациенти се е получила фисура на фемура, при 4 – постоперативна луксация, с наличие на съответна травма, установен е един случай на ранна инфекция 6 седмици след операцията. За разлика от други автори, които оперират минимално инвазивно през антеролатералния достъп, при нас няма проблеми с интраоперативно счупване на трохантера. За да се избягнат усложненията, е важно положението да е оптимално, след отстраняване на фрагмента на главата на шийката на бедрената кост трябва да се провери положението на таза, за да бъде избягнато грешното позициониране на ацетабулума. Важно е ставната капсула да се освободи напълно, като в рамките на подготовката на фемура се внимава за обработване с пилите, за да се предотврати грешно позициониране.
Заключение
Минимално инвазивната хирургия е метод с минимално травмиране и впечатляващи резултати непосредствено след операцията, но без да се отказваме от утвърдените критерии за имплантиране и модели на ендопротези с отлични дългосрочни резултати. Антеролатералният модифициран достъп по Уотсън-Джонс се превърна в стандартизирана оперативна техника, травмирането на мускулатурата е сведено до минимум и във фазата непосредствено след операцията е гарантирано пълното функциониране на пелвико-трохантерната мускулатура. В анкетата сред пациентите са събрани много положителни цитати, а някои от пациентите обобщават усещанията си с думите: „Опитах и двете – няма място за сравнение!“
Автор: проф. д-р Г. Пфлюгер, д-р С.
Юнк-Янч, д-р В. Шьол, ортопедично
отделение, евангелистка болница Виена
| < Предишна | Следваща > |
|---|
