Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Лечение на Polymyalgia rheumatica и гигантоклетъчен артериит

Лечение на Polymyalgia rheumatica и гигантоклетъчен артериит

Печат

Лечение на Polymyalgia rheumatica, гигантоклетъчен артериит, кортикостероиди и гигантоклетъчен артериит, проява на разширени вени , какво е Polymyalgia rheumatica, Polymyalgia rheumatica лечение, Polymyalgia rheumatica prednisolon,Кортикостероидите са медикаменти на пръв избор при лечение на polymialgia rheumatica (ПМР) и гигантоклетъчен артериит (ГКА). Много важно е точно да се определи първоначалната доза – това осигурява от една страна максимално редуциране на страничните ефекти, причинени от кортикостероидите, а от друга страна осигурява възможно най-ефективна терапия на заболяването. На този етап все още не е напълно изяснено дали имуносупресорите като Methotrexat или инхибиторите на тумор-некрозни фактори са достатъчно ефективни при това лечение.

 

ПМР и ГКА са две тясно свързани заболявания, засягащи пациенти над 50-годишна възраст, които често протичат успоредно. ПМР засяга около 752 от всеки 100 000 души, а arteritis temporalis – 17,9 на всеки 100 000 души на възраст над 50 години. Клиничните прояви на ПМР включват билатерални болки в раменете и/или скованост, както и болки в областта на тазовия пояс. При ГКА в зависимост от засегнатия съдов участък, пациентите се оплакват от главоболие, от болки при дъвчене и/или от amaurosis fugax в случай на Arteritis temporalis (AT), от claudicatio intermittens при проява на разширени вени и по-рядко от Angina pectoris (коронарни съдове) съответно claudicatio abdominalis (средни съдове). За диагностициране на ПМР и АТ се използват предимно стандартите на Американския колеж по ревматология, които вземат предвид клинични и лабораторно-химични (СУЕ) прояви. Диагностицирането на АТ се допълва от наличието на положителен резултат от биопсия на Arteria temporalis. Към най-важните диференциални диагнози на ПМР принадлежи обострената артроза на рамото, която обикновено се повлиява от кортикостероиди; рядко обаче се налага продължително лечение с кортикостероиди, както при ПМР. АТ обаче трябва да се разграничава от останалите причини за ново появило се главоболие. Например остър синузит може да бъде причина за фронтотемпорално главоболие и силно възпаление.

Кортикостероидите при ПМР и ГКА
При лечение на ПМР и ГКА кортикостероидите са медикаменти на пръв избор. Често двете заболявания бързо се повлияват от терапията. Макар и недоизяснен, от решаващо значение е въпросът с каква първоначална доза да започне лечението. Твърде високата доза крие риска от нежелани странични ефекти, докато твърде ниската доза е недостатъчно ефективна. По време на тазгодишния европейски конгрес по ревматология в Барселона е представено проучване за ефекта от дневна доза от 12,5 mg Prednisolon при пациенти с новооткрит ПМР. При около 80% от пациентите е постигната ремисия в рамките на 4 седмици. В групата на пациентите с продължаващи оплаквания се отчита факторът значимо наднормено тегло и по този начин като оптимална начална доза се предлага дозата от 0,2 mg Prednisolon на килограм телесно тегло на ден.
При неусложнена ГКА се препоръчва начална доза от 1 mg Prednisolon на килограм телесно тегло за ден. При наличие на прогресираща загуба на зрение се препоръчва начална пулсотерапия с кортикостероиди (1000 mg Prednisolon на ден за три дни). Това се прави с цел да се предотврати пълната слепота. В наскоро публикувано проучване е проследено дали пулсотерапията с кортикостероиди не би била ефикасна и при пациенти с АТ без усложнения в очите. В рамките на 36 седмици повечето пациенти на пулсотерапия, в сравнение с плацебо-групата, са достигнали първичната цел на проучването (запазване на ремисията чрез дневна доза Prednisolon от 5 mg или по-малко). Кортикостероидната пулсотерапия не може да бъде приета обаче като универсално средство за лечение поради някои недоизяснени аспекти на безопасността като промени в кръвната захар, хипертензивни кризи и обостряне на латентни инфекции (напр. Cytomegalievirus, Hepatis B).

Ролята на имуносупресорите
Все още не е напълно изяснен ефектът на имуносупресорите при лечение на ПМР и ГКА. Целта на такова лечение би трябвало да бъде редукцията на кортикостероидите по време на ремисия, като по този начин се цели намаляването на страничните ефекти, предизвиквани от продължителното лечение с тях. При ПМР са налични данни предимно за Метотрексат (МТХ). В двойно сляпо, плацебо контролирано проучване на Caporali и сътр., проведено с участието на 72 пациенти с новодиагностицирана ПМР е показано, че при прием на МТХ кумулативната доза преднизолон може да бъде намалена в рамките на 76 седмици (от 2,97 g при плацебо на 2,1 g при МТХ-групата). При това броят на нежеланите странични ефекти в двете групи е бил почти еднакъв, което вероятно може да се дължи на малкия брой на участниците в експеримента. В друго проучване е изследвана стойността на Influximab при пациенти с ПМР. Изненадващото в случая е, че първичната му цел, а именно – удължаване на времето до настъпване на първия релапс, не е постигната с приема на Influximab. Като следствие и броят на нежеланите странични ефекти, индуцирани от кортикостероидите, е еднакъв в контролната и в плацебо групата. При ГКА ролята на МТХ е изследвана в рамките на две важни проучвания. В проучването на Jover и сътр. са наблюдавани 42 пациенти, приемащи 10 mg МТХ седмично или плацебо, за 24 месеца, а в проучването на Хофман и сътр. – 98 души, приемащи 10 mg МТХ седмично или плацебо за 12 месеца. При първото проучване пациентите се повлияват добре от приема на МТХ и значително по-малко пациенти страдат от релапс, докато при второто проучване не се отбелязва разлика между двете групи спрямо показателя за отказалите се от терапията (последният е дефиниран като два релапса, респ. релапс, който не би могъл да бъде повлиян от повишаване дозата на кортикостероидите). В края на периода на наблюдение в проучването обаче е отбелязано известно предимство за лечението с МТХ, което би могло да се очаква като значим резултат от по-дълъг период на наблюдение. И двете изследвания обаче не дават отговор на въпроса, дали базисната терапия с МТХ води до намаляване броя на нежеланите странични ефекти, причинени от употребата на кортикостероиди. Както и при ПМР, така и тук е необходимо провеждането на по-продължителни наблюдения сред по-големи групи пациенти. Сред пациентите с ГКА е проведено двойно сляпо, плацебо контролирано проучване за изпитване на ефекта на Influximab. Но и в това проучване отново не е постигната първичната му цел – намаляване на броя на пациентите, достигнали до релапс през 22-та седмица, респ. намаляване на случаите на нежелани странични ефекти.

Усложнения на ПМР и ГКА
Най-честите усложнения на ПМР и ГКА е настъпването на релапс. До 50% от пациентите, подложени на продължителна кортикостероидна терапия, показват минимум един релапс. Редовните клинични прегледи, както и периодичните изследвания на СУЕ и/или на С-реактивния протеин, са от особено важно значение. В случай на релапс обикновено е достатъчно дозата на кортикостероидите да се повиши до нивото на последната ефективна. Най-опасните усложнения при ГКА са загубата на зрение поради запушване на разклоненията на arteria temporalis, снабдяваща nervus opticus и/или ретината, гангрена на крайниците и – като късни усложнения – появата на дисекация на аортата, респ. руптура на аортна аневризма. Настъпващата слепота на едното око обикновено е необратима, но с незабавно включване на кортикостероидна терапия може да бъде запазено зрението на другото око. Нежелани странични ефекти, предизвикани от лечението с кортикостероиди, се наблюдават при повече от 50% от пациентите с ПМР и ГКА. Продължителните наблюдения показват, че рискът от захарен диабет и фрактури, дължащи се на остеопороза, е от 2 до 5 пъти по-голям при пациенти с ПМР, отколкото в контролната група. При това независимите рискови фактори са напредналата възраст при поставяне на диагнозата, женският пол и кумулативната доза от 2 g или повече Prednisolon. Това налага провеждане на профилактични прегледи за развитие на остеопороза, редовно следене на кръвната захар и артериалното налягане, както и провеждане на подходящо лечение при пациенти с ПМР и ГКА.

 

 

Автори: Кристиан Деяко, Кристина Дуфтнер, Михаел Ширмер
Адрес за кореспонденция: Dr. Christian Dejaco, Krankenhaus der Elisabethinen, Abteilung für Innere Medizin, Völkermarkter Straße 15–19, 9020 Klagenfurt.


Литература:
1. Dejaco C, Duftner C, Wipfler E, Schirmer M: Moderne Diagnostik der Polymyalgia rheumatica und der Riesenzellarteritis. Der Mediziner 2007 (in Druck)
2. Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002; 347: 261-71
3. Cimmino MA, Caporali R, Parodi M, Bogliolo L, Montecucco: Initial prednisone treatment for Polymyalgia rheumatica: is 12.5mg enough. Ann Rheum Dis 2007; 66 (Suppl II): 77
4. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, Gerli R, Klersy C, Salvarani C, et al: Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 20045; 141: 493-500
5. Hoffman GS, Cid MC, Hellmann DB, Guillevin L, Stone JH, Schousboe J, et al: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 1309-18
6. Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morado IC, Vargas E, Banares A, Fernandez-Gutierrez B: Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone. a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001; 134: 106-14
7. Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, Paolazzi G, Trotta A, Manganelli P, et al: Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 20071; 146: 631-9
8. Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, Merkel PA, Weyand CM, Stone JH, et al: Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: 621-30