Все повече четем, че лечението на нестабилност на рамото се провежда все по-често и предимно артроскопски. В настоящата статия се показва, какво могат артроскопските техники и какво е мястото на откритите методи.

Златният стандарт
Пертес е първият, който през 1906 година е извършил оперативно стабилизиране на рамо. За Банкарт остава да доразвие и популяризира открития шев на капсулата и рефиксирането през костта. Тази техника, наречена на негово име, в продължение на десетилетия е златният стандарт в лечението на нестабилността на рамото. През 80-те години на 20-ти век се появяват артроскопски техники, които първоначално са копие на трансгленоидалната техника на пробиване на Райдер и Инглис и са затвърдени от Морган и Боденщаб. С разработването на костните анкъри (специални средства за закрепване, подобни на котва) става възможно много по-просто да се осъществява проблемното закрепване на конците в костта. След първоначалната еуфория по отношение на артроскопските техники и поради безкритичното им прилагане, много скоро се появяват много рецидиви – над 50%. Едва благодарение на допълнителните подобрения на артроскопските инструменти и на разбирането за патоанатомията, стояща в основата на нестабилността, през последните години се извършва връщане към артроскопските техники.

Цел на операцията
Целта както на артроскопските, така и на откритите операции по Банкарт е откъснатият лабрум да се закрепи отново към гленоида и да се натегне ставната капсула. След многократни луксации връзките в капсулата са деформирани и също трябва да се лекуват. За да се вземе решение кой оперативен метод да се избере, е задължително да се направи много точна клинична и образна диагностика, тъй като именно при нея стават ясни индикациите за единия или другия метод.

Диагностика
Освен клиничния преглед и рентгеновата диагностика най-малко в три равнини, диагностиката би трябвало да включва и ядрено-магнитна томография с интраартикуларно контрастно вещество. При спорни костни наранявания, по-точно именно на гленоида, е необходимо да се направи компютърна томография в три измерения.
 

Какво казва литературата?
Патология на меките тъкани
При преглед на литературата има редица работи, които сравняват резултатите на откритите операции с тези на артроскопските. Оказва се проблематично, че в много статии, преди всичко по-старите, се изследват обичайните артроскопски оперативни методи, които днес вече не се прилагат. Може да се каже, че с трансгленоидалните техники резултатите са еднозначно по-лоши от тези с откритите. Това се отнася преди всичко за дела на релуксациите и способността отново да се спортува. По-лоши са и резултатите от рефиксиране на комплекса лабрум-лигамент със специално разработен винт за фиксация на капсулата (Tack). По-новите работи могат да покажат, че със съвременните артроскопски техники могат да се постигнат по-добри и сравними резултати. Новите техники се извършват с подобрени инструменти, с които операторът може да мобилизира, перфорира, прокара конци и рефиксира тъканта по-просто и целенасочено. Използването на биорезорбиращи се анкъри за конците позволява по-добро позициониране на фиксирането по ръба на капсулата. При трансгленоидални шевове е трябвало да се преодолява отслабването на опъна на конеца, а често и положението на отвора твърде по-долу от нивото на капсулата. При използване на Tack е възпрепятствана способността на оператора да направи дубликатура на тъканта. Ботони и сътр. доказват в проспективно рандомизирано проучване, че резултатите от артроскопската техника с анкъри са същите като тези на откритата техника и то получени при група пациенти, състояща се от действащи войници. Те дори установяват предимства в групата, оперирана артроскопски, с по-малко загуба на обема на движение и по-кратко време за операция. Коул и сътр., резюмират в своя малко по-стара работа, че артроскопската и откритата техника имат сравнимо добри резултати, когато методът е избран на базата на патология, която може да се установи интраоперативно. Следователно, трябва да се отбележи, че артроскопски някои патологии не могат да бъдат овладени достатъчно сигурно. Коул и сътр. смятат за индикация за открита интервенция много тънката тъкан на капсулата и съпътстващ хиперлакситет. По-новите работи обаче показват, че пациенти със съпътстващ хиперлакситет могат да бъдат оперирани успешно и артроскопски. В своя статия-преглед Капризе и Секия посочват, че артроскопските техники при съблюдаване на всички патологии дават същите добри резултати като откритата техника. Това включва, както посочват Гартсман и сътр. и Ким и сътр., постероинфериорната, антериорната дубликатура на капсулата и затваряне на ротаторния интервал. По този начин като цяло патологиите на меките тъкани (лабрум, капсула, връзки, SLAP-комплекса) могат да бъдат лекувани добре с артроскопия.

Проблемът M. subscapularis
Предимството на артроскопската техника е щаденето на сухожилието на субскапулариса. При стандартната открита техника сухожилието на M. subscapularis се отделя под формата на обърнато L. Шайбел и сътр. успяват да докажат, че при еднократно открито стабилизиране 53,8% от пациентите имат инсуфициенция на М.Subscapularis, а при ревизии – дори до 91,6%. По отношение на стабилността клиничните резултати не се различават, контролът с компютърната томография показва значителни изменения като атрофия и мастно дегенериране преди всичко на краниалната трета на трицепса. Тази опасност може да се намали до минимум посредством артроскопската техника или използване на хоризонтален достъп.

Костни лезии
Костните дефекти създават много затруднения за оператора. Буркхарт и ДеБеер виждат преди всичко в дефекта на костния гленоид и в големия дефект по Хил-Закс причините за лошите резултати след артроскопско стабилизиране с висок дял на рецидивите. От 194 пациенти 21 имат релуксация, 14 от които имат значителни костни изменения. До същия извод стигат Боало и сътр., които изследват рисковите фактори за провала на артроскопската техника. Те също установяват, че костният дефицит на гленоида и на хумеруса са отговорни за големия брой релуксации и от 14 пациенти с релуксация (група от 91 пациенти) девет са оперирани отново с трансфер на коракоид. Най-лоша е прогнозата при пациентите с комбинация от два дефекта – на гленоида и с хиперлакситет (външна ротация над 90° и хиперабдукция), и според авторите това положение е формална контраиндикация за артроскопското стабилизиране. Според нас описаният от Буркхарт дефект по Хил-Закс не съществува. Определящо е не каква е посоката на дефекта, дали се вклинява като по този начин причинява луксация, а къде е локализиран той. При типично постеро-латерално положение рядко може да се очаква вклиняване. Този дефект може да действа единствено биомеханично, когато съществува съответната транслация на хумералната глава, поради което в тези случаи е достатъчна дубликатура на капсулата (открита или артроскопска). Дефектът, разположен много повече в постеро-централно положение, биомеханично действа много по-рано. Ако се опитаме повече да не го заклинваме с дубликатура на капсулата, би се получило значително ограничение на ротацията навън. Поради тази причина този вид дефект следва да се лекува с ротационна остеотомия или със запълване.

Ниво на активност
По отношение на нивото на активност на пациентите в литературата има противоречиви мнения. Докато някои автори виждат предимства за откритите методи при спортисти, играещи в близък допир с противника, то други автори описват еднакво добри резултати и с артроскопските методи.

Артроскопска терапия на костни дефекти на гленоида
Днес пресните костни фрактури по Банкарт могат да бъдат овладяни с артроскопски техники, но това трябва да се извършва от опитен артроскопист, така че това нараняване остава все още област на откритата хирургия. При хронични костни дефекти, при които костният сегмент е на грешно положение, т.е. срастнал е твърде далеч медиално към шийката на скапулата, то може да се остеотомира артроскопски, да се репонира и фиксира с помощта на анкъри. Тук важи и току-що казаното, че технически това е много трудоемко. Иначе при това положение, но и когато вече няма използваема кост, съществуват индикации за транспозиция на коракоида.

Индикация за операция
След всичко горепосочено се оказва, че по принцип всички нестабилности с изключение на костното участие, могат да бъдат лекувани артроскопски. Чисто откритата дубликатура на капсулата е метод за ревизии след първоначални операции или индикация за него е много тънката недостатъчна тъкан на капсулата. Иначе в повечето случаи откритата интервенция има допълнителна костна компонента в смисъла на транспозиция на коракоида или възможна ротационна остеотомия. Запълването на дефекта по Хил-Закс със спонгиоза или вмъкване на инфраспинатусното сухожилие в дефекта са методи за замяна, за чието приложение няма достатъчно големи клинични проучвания. Окончателното решение за открития или за артроскопския метод може да бъде взето на базата на клиничните изследвания, рентгеновата и ядрено-магнитната томография, евент. налична КТ, и на диагностичната артроскопия. Днес диагностичната артроскопия е стандарт и е задължителна и се включва в окончателната операция по време на същото заседание.
 

Ревизионни операции
Ако след оперативно стабилизиране се яви пациент с релуксация, той следва да бъде диагностициран отново и максимално точно. Първият рецидив след операция не означава непременно нова индикация за операция, но все пак трябва да бъде изключено евентуалното възможно, ново или старо, пропуснато преди първата операция костно съучастие или нараняване на ротаторния маншон. Освен това, рамото, оперирано по-рано артроскопски, не трябва принудително да бъде ревизирано открито. При индикациите схемата и алгоритъмът на действие са същите, както при още неоперираното нестабилно рамо.

Обобщение
Като цяло, благодарение на подобрените инструменти и по-доброто разбиране на причиняващата патология, артроскопската техника добива по-голямо значение за лечението на нестабилността на рамото. За проверка на оперативните индикации и за определяне на процедурата на опериране артроскопията задължително спада към оперативния начин на работа в смисъла на диагностична артроскопия, която трябва да се извърши при същата интервенция. Нараняванията, причинени чисто от меките тъкани, следва да се лекуват артроскопски. Откритият стандартен метод трябва да продължи да бъде част от репертоара на хирурга, за да може методът да бъде променян в случай на затруднения по време на операция. Освен това се прилага откритата дубликатура на капсулата като метод при дефекти по Хил-Закс и много тънка, недостатъчна тъкан на капсулата. Другите открити методи като ротационната остеотомия и транспозиция на коракоида имат своите собствени специални индикации.

Автор: Д-р по мед. Свен Лихтенберг,
Ортопедия, спортна медицина,
хирургия на рамо и лакът, Клиника
ATOS, Бисмаркщрасе 9–15, 69115
Хайделберг, тел.: +49/0/6221/98 31 80,

Литература:
1 Bankart ASB: Recurrent or habitual dilocation of the
shoulder joint. Brit Med 1923; 2: 1132-1133
2 Boileau P, Villalba M, Hery JY, Balg F, Ahrens P, Neyton
L: Risk factors for recurrence of shoulder instability after
arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am. 2006
Aug; 88(8): 1755-63
3 Bottoni CR, Smith EL, Berkowitz MJ, Towle RB, Moore JH:
Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent
anterior instability. A prospective randomized clinical trial.
Am J Sports Med 2006; 10(10): 1-8
4 Burkhart SS, DeBeer JF: Traumatic glenohumeral bone
defects and their relationship to failure of arthroscopic
Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid
and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy
2000; 17(7): 677-694
5 Caprise PA Jr, Sekiya JK: Open and arthroscopic treatment
of multidirectional instability of the shoulder. Arthroscopy
2006; 22(10): 1126-1131
6 Cole BJ, L´Insalata J, Irrgang J, Warner JP: Comparison of
arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. J Bone
Joint Surg 2000; 82-A(8): 1108-1114
7 Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, Cole BJ, Bach
BR: Open Bankart repair versus arthroscopic repair with
transglenoid sutures or bioabsorbable tacks for recurrent
anterior instability of the shoulder. A meta-analysis. Am J
Sports Med 2004; 32(6): 1520-1527
8 Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM: Arthroscopic
treatment of multidirectional glenohumeral instability: 2-5-
year follow-up. Arthroscopy 2001; 17(3): 236-243
9 Hubbell JD, Ahmad S, Bezenoff LS, Fond J, Pettrone FA:
Comparison of shoulder stabilization using arthroscopic
transglenoid sutures versus open capsulolabral repairs. AM
J Sports Med 2004; 32(3): 650-654
10 Karlsson J, Magnusson L, Eierhed L, Hultenheim I,
Lundin O, Kartus J: Comparison of open and arthroscopic
stabilization for recurrent shoulder dislocation in patients
with a Bankart lesion. Am J Sports Med 2001; 29(5): 538-542
11 Kim SH, Ha KI, Kim SH: Bankart repair in traumatic
anterior shoulder instability: open versus arthroscopic
technique. Arthroscopy 2002; 18(7): 755-763
12 Habermeyer P, Lichtenberg S: Diagnostik und Therapie
der vorderen und hinteren Schulterluxation. Teil II: Therapie.
Unfallchirurg 2003; 74(12): 1178-1194
13 Mazzocca AD, Brown FM Jr, Carreira DS, Hayden J,
Romeo AA: Arthroscopic anterior shoulder stabilization
of collision and contact athletes. Am J Sports Med. 2005;
33(1): 52-60
14 Morgan CD, Bodenstab AB: Arthroscopic Bankart suture
repair: technique and early results. Arthroscopy 1987; 3:
111-122
15 Perthes G: Über Operationen bei habitueller
Schulterluxation. Dtsch Z Chir 1906; 85: 199-227
16 Porcellini G, Campi F, Paladini P: Arthroscopic approach to
acute bony Bankart lesion. Arthroscopy 2002; 18(7): 764-769
17 Reider B, Inglis AE: The Bankart procedure modified by
the use of pull out sutures: brief note. J Bone Joint Surg A
1982; 64-A: 628
18 Rhee YG, Ha JH, Cho NS: Anterior shoulder stabilization
in collision athletes. Arthroscopic versus open Bankart repair.
Am J Sports Med 2006; 34(6): 979-985
19 Roberts SJ, Taylor DE, Brown JN, Hayes MG, Saies A:
Open and arthroscopic techniques for the treatment of
traumatic anterior shoulder instability in Australian Rules
Football. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 (5): 403-409
20 Scheibel M, Tsynman A, Magosch P, Schroeder RJ
Habermeyer P: Postoperative subscapularis muscle
insufficiency after primarx and secondary open shoulder
stabilization. Am J Sports Med 2006; 34(10): 1586-1593
21 Sperber A, Hamberg P, Karlsson J, Swärd L, Wredmark
T: Comparison of an arthroscopic and an open procedure
for posttraumatic instability of the shoulder: a prospective
randomized multicenter study: J Shoulder Elbow Surg 2001;
10(2): 105-108
22 Steinbeck J, Jerosch J: Arthroscopic transglenoid
stabilization versus open anchor suturing in traumatic
anterior instability of the shoulder. Am J Sports Med 1998;
26: 373-378
23 Sugaya H, Kon Y, Tsuchiya A: Arthroscopic repair of
glenoid fractures using suture anchors. Arthroscopy. 2005;
21(5): 635
24 Sugaya H, Moriishi J, Kanisawa I, Tsuchiya A: Arthroscopic
osseous Bankart repair for chronic recurrent traumatic
anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am.
2005; 87(8):1752-60

403 Forbidden