Хирургия | MySurgery.bg

Туморите около тазобедрената става са особено предизвикателство за онко-ортопедите. Според анатомичното си положение туморите се делят на тумори на костта и тумори на меките тъкани на проксималния фемур, на вътреставната част на тазобедрената става и тумори на таза.

Според данните на Виенския регистър на костните тумори, от 1095 тумори в областта на таза, половината са тумори на проксималния фемур, 15% са тумори на меките тъкани на
проксималния фемур и около една трета са костни тумори на илиума (Табл. 1). По отношение разпределението на хистологичните диагнози на първо място по брой са метастазите на проксималния фемур и на илиума, след тях идват първичните злокачествени тумори на меките тъкани в областта на проксималния фемур, туморо-стимулиращите заболявания и накрая първичните злокачествени тумори на меките тъкани в областта на илиума и на проксималния фемур. Os ischium и оs pubis са засегнати значително по-рядко (Табл. 2). Както и при другите местоположения на туморите, и тук е валидно правилото, че оцеляването на пациента се влияе от една страна от адекватния хирургически локален контрол и от друга – от ефективната онкологична терапия за системен контрол. Преди около 20-30 години се прибягваше до радикални операции в смисъл на отстраняване на долния крайник с цялата половина на таза до оs sacrum. Днес с модерните техники на изследване и хирургични методи е възможно дори и пациенти с такива местоположения на туморите, в много случаи да

бъдат лекувани при запазване на крайниците. Изборът на оперативен метод се определя от вида на тумора, от възрастта на пациента и от местоположението на тази част на костта, която е засегната от тумора. За заместване на проксималния фемур са създадени туморни еднопротезни системи, а при съвсем малки деца могат да се прилагат също и биологични реконструкции с кръвоснабдена фибула. За тумори на таза се е запазило делението на видовете резекции по Енекинг (Enneking). Тип І означава супра-ацетабуларна резекция на илиума, тип ІІ означава периацетабуларна резекция, тип ІІІ означава резекция на горните и долните ramus ossis pubis при съпътстващо натоварване на ацетабулума, тип ІV означава допълнителна резекция чрез massa lateralis на сакрума. Често се налагат комбинации на тези резекционни типове. Докато резекциите от тип І с тибиални или фибуларни ламели могат да бъдат сравнително лесно биологично реконструирани, а резекциите от тип ІІІ при запазване на ацетабулума по правило не се нуждаят от костни реконструкции, то интраартикуларните или екстраартикуларните периацетабуларни резекции от тип ІІ винаги са представлявали особено хирургическо предизвикателство. Един от първите ендопротетични терапевтични методи представлява първоначалната седловидна протеза, която се закрепва седловидно към запазения илиум. Но функционалните резултати са изключително лоши и често може да се наблюдава износване на костното легло. Значителен прогрес показва използването на поръчкови тазови протези, които позволяват почти анатомична реконструкция. Но и тук, въпреки добрите ранни функционални резултати, при по-дълъг период на наблюдение се срещат често разхлабвания, както и ранни или късни инфекции. За индикациите, при които може да бъде запазена част от оs ilium, днес съществува т. нар. ацетабуларна ямка на Schöllner, която представлява стандартен имплантат и със своя цокъл дава възможност за идеално отвеждане на натоварването към запазената тазова кост. Благодарение на различните дължини на цокъла също е възможна почти анатомична реконструкция на центъра на въртенето на таза. Тъй като имплантантът е малък, се избягва образуването на големи кухини, за които от опит се знае, че често предизвикват септични усложнения на другите тазови протези. Този имплантат дава отлични резултати и в ревизионната хирургия при големи дефекти на костите. За предпазване от луксации в случаите на масивни резекции на меки тъкани се използва туморна лента, респ. туморния шлаух на Lars като реконструкция в смисъл на изкуствена капсула на тазобедрената става. В случаите на тотална вътрешна резекция на долния крайник с цялата половина на таза до оs sacrum (т.е. резекция от тип І, ІІ, ІІІ и ІV) в миналото се прилагат също различни хирургически методи. Използването на присадки от индивиди, които не са в роднински връзки с пациента, както и използването на поръчкови тазови ендопротези, води до висок процент усложнения. Сериозен прогрес се наблюдава в резултат на въвеждане на метода Winkelmann за пластично преместване на тазобедрената става. При него запазената част от главата на бедрената кост се фиксира към запазената част от сакрума посредством полиестерни ленти или шлаухи (Lars, Treviera). При този метод се налага чрез ортопедични обувки да се изравни определена разлика в дължината на краката, но процентът на усложнения може да се намали значително и пациентите постигат удивителни функционални резултати. В заключение може да се каже, че в днешно време много от туморните резекции в близост до тазобедрената става могат да бъдат реконструирани с добър функционален резултат, а опитът от туморната хирургия може да намери добро приложение в голямата ревизионна хирургия на тазобедрената става.

Таблица 2

Автор:
Университетски проф. д-р Мартин
Доминкус, Университетска клиника по
ортопедия, Медицински университет-
Виена, Обща болница – Виена,
ул. Верингер гюртел № 18-20,
1090 Виена.