Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Ортопедия Тромбопрофилактика. Лесна и високоефективна антикоагулация

Тромбопрофилактика. Лесна и високоефективна антикоагулация

Печат
Сподели

Лечение на венозни тромбемболии, двт лечение, венозна тромбоза лечение, нарушено съсирване на кръвта, тромб лечение, белодробна тромбемболия лечениеРезултатите от мащабната глобална проучвателна програма RECORD (REgulation of Coagulation in major Orthopedic surgery reducing the Risk of DVT and PE) показват, че Rivaroxaban – приеман перорално инхибитор на съсирването, предотвратява значително по-ефективно венозните тромбози при пациенти след операции за цялостна замяна на тазобедрени или коленни стави, отколкото досегашният “стандарт” за терапия Enoxaparin.

 

Венозните тромбемболии, преди всичко дълбоките венозни тромбози (ДВТ), както и белодробните емболии, продължават да бъдат една от най-важните причини за заболеваемост и смъртност след големи ортопедични интервенции. Смята се, че около 10% от смъртните случаи в болниците са поради белодробни емболии, а всяка година 534 000 смъртни случая в страните на ЕС са причинени от ДВТ/БE. 70% от ДВТ- инцидентите се появяват след изписването от болницата.
Ето защо в най-новите ръководства, като това на ACCP, се препоръчва след подобни операции да се прави профилактика на тромбозата. Хепарините и антагонистите на витамин K от много години са основата на инхибирането на съсирването, но тези субстанции имат и съществени недостатъци. Ето защо целта на изследователската работа е да се разработят лесно приложими, ефективни и безопасни антикоагуланти, които не изискват редовно проследяване.

Селективно инхибиране на фактора Xa
Директният инхибитор Xa(FXa) Rivaroxaban се отличава с висока специфичност, механизъм на пряко действие и наличие в перорална форма. “Инхибирането на FXa предотвратява образуването на тромбин, вместо да го блокира, благодарение на което се постига трайно отслабване на тромботичната активност”, обяснява проф. Кенет Бауер [Kenneth Bauer], от Харвардското висше медицинско училище в Бостън (САЩ). Опитът показва, че антикоагулантите са още по-ефективни, колкото по-селективно влияят върху FXa. “Новият перорален директен FXa-инхибитор Rivaroxaban има 10 000 пъти по-висока селективност за FXa, отколкото за другите серинови протеинази”, съобщава проф. Бауер. Фармакологичните изследвания показват, че тази субстанция има висока орална бионаличност, както и добре предвидимо съотношение доза-действие и че действието настъпва бързо, в рамките на 2 до четири часа. На основата на екстензивна предклинична и клинична пробна фаза е започната нова проучвателна програма от фаза ІІІ. От една страна в проучванията RECORD се изследва потенциала на Rivaroxaban в профилактиката на ДВТ след големи ортопедични интервенции, а от друга се търси и ефективността му в профилактиката на инсултите при пациенти с предсърдно мъждене или във вторичната профилактика при остър коронарен синдром.

Значително превъзходство по отношение на ефективността
И в двете проучвания от фаза III – RECORD 1 и RECORD 2 е проверена ефективността на Rivaroxaban за предотвратяване на ДВТ при пациенти след имплантиране на тотална тазобедрена ендопротеза. В RECORD 1 са сравнени ефективността и безопасността на Rivaroxaban с тази на Enoxaparin при повече от 4 500 пациенти. В продължение на пет седмици пациентите ежедневно приемат Rivaroxaban 10mg перорално или Enoxaparin 40mg s.c. При оценката на данните се установява – при приемалите Rivaroxaban относителният риск (RRR) от първичната крайна точка ДВТ намалява със 70% (1,1% спрямо 3,7%, p<0,001) без да има усложнения като кръвоизливи в сравнение с групата, приемала Enoxaparin.

Безопасен и в дългосрочната профилактика
“Въпреки препоръката за удължена профилактика на тромбозата – до 35 дни, в някои страни тя не се спазва, поради страха от кръвоизливи”, казва проф. Силвия Хаас [Sylvia Haas] от Института по експериментална онкология и изследване на терапията към Техническия университет в Мюнхен. RECORD 2 е започнато, за да се определи клиничната стойност на удължената профилактика на тромбозата с Rivaroxaban 10mg/дн. за период от 35 дни след операции на тотална тазобедрена ендопротеза, в сравнение с краткосрочна терапия, състояща се от Enoxaparin 40mg/дн. за 12 дни. В двете групи на проучването са рандомизирани общо 2 509 пациенти в съотношение 1:1. Първичната крайна точка са инциденти от дълбоки венозни тромбози (TVT), несмъртоносна белодробна емболия и смърт по всякакви причини. Участниците Intention-to-Treat (ITT), приемали Rivaroxaban, са 864 пациенти, а в Enoxaparin-групата – 869. Според проф. Хаас “В проучването RECORD 2 инцидентите от първичната крайна точка при 35-дневна профилактика на тромбозата с Rivaroxaban са значително намалени в сравнение с краткосрочната профилактика с Enoxaparin”. Дългосрочната профилактика с Rivaroxaban намалява инцидентите от 9,3% (81 пациенти) при краткосрочната профилактика с Enoxaparin на 2% (17 пациенти) (p<0,0001). Това означава 79% редукция на относителния риск от венозни тромбемболии. Колкото до вторичните крайни точки – тежки венозни тромбемболии, в които са сумирани появата на проксимални дълбоки венозни тромбози, несмъртоносни белодробни емболии и смърт поради венозен тромбемболиен инцидент, при прием на Rivaroxaban в сравнение с Enoxaparin е постигнато намаление на относителния риск с 88% (p<0,0001). При оценката на данните от това проучване по отношение на безопасността, въпреки сравнение между дългосрочната профилактика с краткосрочната, между двата клона на проучването не се установява разлика в честотата на тежките кръвоизливи – и при двете те са много ниски <0,1%. Проф. Хаас прави извода: “RECORD 2 потвърди, че в профилактиката на дълбоките венозни тромбози продължителната профилактика на тромбозата превъзхожда кратковременното лечение”.

Профилактика на тромбозата след операция за имплантиране на колянна ендопротеза
В проучването RECORD 3 е проследена ефективността на профилактиката на тромбозата посредством Rivaroxaban при пациенти с операция на колянната става. Както и в другите две проучвания RECORD, медикаментът за сравнение е Enoxaparin. Общо повече от 2 500 участници в проучването RECORD 3 получават или Rivaroxaban 10mg/дн. в рамките на шест до осем часа след операцията, или Enoxaparin 40mg/дн. s.c. вечерта преди интервенцията. И в двете групи на проучването профилактиката на тромбозата се извършва в продължение на 10 до 14 дни. Както и в RECORD 1 и 2, първичната крайна точка е комбинирана от инцидентите от дълбоки венозни тромбози (ДВТ), несмъртоносна белодробна емболия и смърт по всякаква причина. “Резултатите от RECORD 3 също показват значително превъзходство на профилактиката на тромбозата с Rivaroxaban в сравнение с Enoxaparin”, съобщава проф. Валтер Агено [Walter Ageno] от университета Insubria във Варезе (Италия). В клона на Rivaroxaban инцидентите от ДВТ са 9,6%, докато в Enoxaparin-група са 18,9%. Това означава 49% редукция на относителния риск от първичната крайна точка (p<0,001). Също така значима редукция е установена и по отношение на тежките инциденти от ДВТ, както и от симптоматични ДВТ (редукция 62%, p=0,01; респ. редукция 66%, p=0,005). Случаите на усложнения – кръвоизливи – са малко и сравними и в двете групи на проучването. В тази на Rivaroxaban се появяват седем инцидента на тежки кръвоизливи (0,6%), докато в групата на Enoxaparin са шест (0,5%) (p=0,77).

Вторична профилактика на сърдечно- и мозъчно-съдовите инциденти
Продължителна антитромботична терапия е необходима и при редица други индикации, като предсърдно мъждене, остър коронарен синдром (ACS) или след миокарден инфаркт. “Понастоящем антагонистът на витамин-K Warfarin е единственият перорален антикоагулант за дългосрочна профилактика на тромбемболии”, казва проф. Грегъри Лип [Gregory Lip] от медицинската университетска клиника в Бирмингам (Великобритания). Поради тесния терапевтичен прозорец, многобройните взаимодействия с други медикаменти и храни, както и поради необходимостта от строг мониторинг и честите приспособявания на дозите, се търсят алтернативи на Warfarin. След положителните резултати с Rivaroxaban в програмата на проучването RECORD инхибиторът на FXa се изпитва в сравнение с Warfarin и при интернистични индикации, като в двустепенната програма от фаза II (ATLAS ACS TIMI 46) при повече от 3 000 пациенти с инфаркт на миокарда или нестабилна Angina pectoris или в проучването от фаза III ROCKET AF сред 14 000 участници с предсърдно мъждене. Първична крайна точка на проучването ROCKET-AF е появата на инсулт. “Има потребност от лесен за приемане безопасен антикоагулант, който може да се взема заедно с АСК за вторична профилактика след остър коронарен синдром”, завършва проф. Лип.



Автор: Харалд Лайтнер
Източник: 54th Scientific and
Standardization Committee of the
International Society on thrombosis and
Haemostasis: „Rivaroxaban:
potential clinical impact of simplified oral
anticoagulant thromboprophylaxis“, Сате-
литен симпозиум на Scios, Inc and Bayer
Health Care AG, Виена


Литература:
1 Kubitza et al: Clin Pharmacol Ther 2005; 78: 412-421
2 Kubitza et al: Clin Pharmacol Ther 2005; 61: 873-880
3 Eriksson et al: N Engl J Med 2008; 358: 2765-2775
4 Kakkar et al: Lancet 2008; 372: 31-39
5 Lassen et al: N Engl J Med 2008; 358: 2776-2785

Author Profile: Пролидиабет

This author has published 112 articles so far. More info about the author is coming soon.