Всяка година в ЕС вследствие на тромбоемболия умират 500 000 пациенти. В целия свят тромбоемболиите спадат към най-честите усложнения в ортопедичната хирургия. Ето защо на Конгреса на EFORT отново се подчертава необходимостта от ефективна профилактика. Една година след въвеждането си на пазара дабигатран е утвърден в клиничната практика за профилактика на тромбоемболията. Във Виена проф. Карстен Перка [Carsten Perka] съобщава: „Този директен инхибитор на тромбина съчетава оптимално ефективност и безопасност в превенцията на тромбоемболиите след операции за замяна на коленни и тазобедрени стави“.
Като цяло, ортопедичните операции и по-специално тези за замяна на тазобедрена и колянна става, представляват най-големият риск за появата на тромбоемболии. Проф. Саймън Фростик [Simon Frostick] от Ливърпул предполага: „Без профилактика случаите на дълбоки венозни тромбози при ортопедичните пациенти са 60%, но „черната” статистика е още по-неблагоприятна“.
Най-честата причина за смърт: тромбоемболия
Съществуват многобройни рискови фактори за венозните тромбози. Временните са операции, травми или имобилизиране. Допълнително могат да се споменат злокачествените тумори, неврологичните заболявания с парези, терапията с кортикостероиди или мозъчно-съдовите нарушения. Освен това, рискът от тромбоза нараства с напредване на възрастта и увеличаване на теглото. Така че всички хоспитализирани пациенти имат най-малко един рисков фактор за тромбоза. „Постепенно в целия свят се осъзнава важността на ефикасната профилактика на тромбоемболията“, посочва проф. Фростик. В зависимост от оперативната интервенция тромбозите се появяват след различно време. В сп. “Journal of Bone and Joint” Уоруик [Warwick] и сътр. посочват, че тромбоемболиите се появяват средно 21,5 дни след операции на таза, а след операции на коляното – средно след 9,7 дни, дори и при проведена профилактика (фиг. 1). Ето защо American College of Chest Physicians (ACCP) в своите ръководства определя необходимата продължителност на профилактиката: след операции на тазобедрената става фармакологична профлактика трябва да се провежда най-малко 35 дни, след замяна на колянна става – най-малко 10 до 35 дни след операцията, и непременно да бъде предписвана и след изписването от болницата. В проведен метаанализ е потвърдена значителната редукция на симптоматичните венозни тромбози при спазване на споменатите предписания.
Досега обаче в клиничното ежедневие не винаги са спазвани указанията за профилактика на тромбоемболията. Причина за това от една страна са проблемите, свързани с традиционните антикоагуланти: често е необходим мониторинг на кръвосъсирването, респ. на тромбоцитите или ежедневно инжектиране. „С новите перорално приемани антикоагуланти се осъществи смяна на парадигмата в профилактиката на тромбоемболията“, обяснява д-р Мено Хуисман [Menno Huismann] от Лайден. Целта на терапията е от една страна да се постигне ефективна профилактика на тромбозата, а от друга – да се осигури безопасност за пациентите, преди всичко що се отнася до риска от кръвоизливи. Като перорално средство дабигатран има широко терапевтично приложение.
Директен инхибитор на тромбина
Д-р Хуисман обяснява: „В търсене на нови антитромботични средства с уравновесен профил на действие и безопасност е разработен дабигатран – перорален антикоагулантен медикамент, който блокира директно и обратимо както свободния, така и свързания с фибрина тромбин“. За разлика от хепарина и другите антикоагуланти, дабигатран не се нуждае от допълнителни фактори, тъй като се свързва специфично към активния център на тромбина (фиг. 2). След пероралния прием неактивната субстанция etexilat се превръща бързо в активната субстанция дабигатран. Действието настъпва след около 1,5 часа; времето на полуживот е 12 до 17 часа. До 20% се елиминират с жлъчката, а до 80% – чрез черния дроб. Pradaxa® може да се приема независимо от храненията, не могат да се очакват съществени взаимодействия с други медикаменти.
Според представените във Виена резултати от проучвания дабигатран има дозо-зависимо антитромботично и антикоагулантно действие. Използването на този перорален инхибитор на тромбина не изисква мониторинг на съсирването. Няма опасност от тромбоцитопения. Съществуват тесни взаимодействия между плазмените концентрации на дабигатран и фармакодинамичните действия (удължаване на aPPT, протромбиново време, време на съсирване, тромбиново време). Фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на дабигатран, прилаган еднократно дневно, са предсказуеми и постоянни, и позволяват той да се приема перорално. Това повишава комплайънса на пациентите и позволява достатъчно дълга профилактика на тромбоемболията след избирателни замени на коленни и тазобедрени стави.
Ефективен и безопасен
Ефективността и безопасността на дабигатран в сравнение с еноксапарин е изследвана в две рандомизирани двойно слепи проучвания, RE-NOVATE и RE-MODEL. В RE-NOVATE са включени 3494 пациенти, получили протеза на тазобедрената става. Те получават в продължение на 28 до 35 дни дабигатран (150 или 220mg/дневно), респ. еноксапарин (40mg/дневно). Между трите рамена на лечението няма значими различия по отношение на ефективността (брой на тромбоемболиите) и безопасността (поява на релевантни кръвоизливи). Ериксон [Eriksson] и сътр. публикуват проучването (Lancet 2007; 370: 949-56): Двете дозировки на пероралния директен инхибитор на тромбина дабигатран са еднакво ефективни в профилактиката на тромбоемболията, като еноксапарин; при еднакъв профил на безопасност. Делът на кръвоизливите и увеличаването на стойностите на чернодробните ензими е нищожен и сравним с този на еноксапарин. В проучването RE-MODEL при 2 101 пациенти след коленни протези е приложен същият дизайн, като профилактика на тромбоемболията е провеждана само през първите 6-10 дни след операциите. С еноксапарин е започвано – като при RENOVATE – 12 часа предоперативно, с дабигатран – 1-4 часа постоперативно. И тук резултатът е същият: дабигатран е също така ефективен и безопасен, като еноксапарин. Други изследвания се занимават с използването на дабигатран като терапия на острата тромбоза (RE-COVER) и като превенция на инсулт при предсърдно мъждене (RE-LY).
Приета от пациенти и лекари
Накрая проф. Карстен Перка [Carsten Perka] представя една година след пускането на пазара своя клиничен опит с Pradaxa в болницата Charité в Берлин. „И пациенти, и лекари, очакват от успешната профилактика на тромбоемболията ефективност, безопасност, лесно, перорално приложение, фиксирана дозировка, без мониторинг и без взаимодействия с медикаменти или хранителни вещества; освен това оправдана цена. Дабигатран изпълнява всички тези изисквания.“ Досега проф. Перка е лекувал с Pradaxa повече от 500 пациенти в Берлин. При никой от досега лекуваните пациенти не се е появила симптоматична тромбоза. Единственото усложнение се е появило в два случая на кръвотечение от носа. При пациенти, лекари и обслужващ персонал съществува задоволство от новата възможност за терапия с Pradaxa. Режимът на лечение е прост. Приема се една капсула Pradaxa 1–4 часа след операцията, в следващите дни – един път дневно по две капсули. Проф. Перка подчертава още, че за него едно от най-важните предимства на Pradaxa е възможността за пригаждане на дозировката към съответния рисков профил на неговия пациент, като това е важен аспект на безопасност.
Автор: Д-р Аксел Кремер
Източник: „Thromboprophylaxis with no
injections or monitoring: from clinical trials to
daily practice – applying the evidence“, Кон-
грес на EFORT, Сателитен симпозиум на
Boehringer Ingelheim, 4 юни 2009 г., Виена
| < Предишна | Следваща > |
|---|
