Терапевтичните цели в лечението на симптоматичната Osteochondrosis dissecans tali са намаляването на болката и забавянето/предотвратяването на деформираща артроза.
Принципите на хирургичното лечение включват дебридман на хрущялната част и методи за стимулиране на реваскуларизацията на некротичната част от костта.
При локализирана остеохондроза от висока степен дефектът на хрущяла и костта се запълва с хрущялен цилиндър - кост от колянната става. Osteochondrosis dissecans (OD) е локализирана субхондрална, асептична костна некроза, съпътствана – в зависимост от изявата – от размекване на хрущяла до отделяне на свободно парче хрущял/кост и образуване на ставни мишки.
Според Бернд и Харти [Berndt и Harty] OD има четири стадия:
1. субхондрална остеонекроза,
2. склерозиране и демаркация със започващо отделяне на фрагмента хрущял-кост,
3. Дисекиран фрагмент in situ
4. свободен дисекиран фрагмент.
Патогенезата на OD и днес още е обект на дискусии: като причини за появата се посочват както травми и микротравми, така и ендогенни, генетични, съдови или бактериални такива. При това изглежда, че на преден план са механичните фактори във формата на повтарящо се микро-травмиране на локализирани зони от ставата. Типичната клинична картина е болезненост в медиалния или латералния преден ъгъл на горната таларна става, отчасти свързан с оток на същата. При една пета от пациентите при проверка на стабилността се установява по латерална или предна нестабилност на засегнатата глезенна става спрямо здравата страна. Подвижността на горната таларна става може да бъде леко ограничена както в дорзална екстензия, така и в плантарна флексия. При по-голямо натоварване локализираните оплаквания се усилват. Предоперативната диагностика включва конвенционална рентгенография, компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (МРТ). Конвенционалните рентгенови снимки служат за оценка на осите в ставата и образуването на остеофити по предния ръб на тибията. Стадият обаче е възможно да се определи само според състоянието на костния фрагмент и следователно – с ограничена значимост. Едва компютърната томография позволява да се оценят дълбочината и големината на лезията и огнището на склероза. МРТ дава информация за състоянието на хрущялното покритие, както и на евентуалните съпътстващи реакции на костния мозък, улеснявайки диференцирането на заобикалящите меки тъкани.
Огнището на OD почти без изключение е от медиалния или латералния край на талуса и над 60% – в съответния заден дял. 80% от пациентите интраоперативно имат синовит, 15% – остеофити по предния ръб на тибията, както и повече или по-малко изтънели или дефектни повърхности на хрущяла. Асимптоматичният OD tali се лекува консервативно. За симптоматичен OD tali до III-ти стадий има артроскопски и открити оперативни техники. Въпреки че артроскопските и откритите техники се различават в детайлите, принципите на лечение на OD на талуса са много сходни. Най-често те включват дебридман на хондралната част и методи, които трябва да стимулират реваскуларизацията на некротичната част от костта. Тя се подпомага чрез пробиване на субхондралната зона. Докато антеролатералните лезии са относително добре достъпни за артроскопско лечение, артроскопската терапия на съществено по-честите дорзомедиално разположени лезии е значително по-трудна, а често – дори невъзможна. При откритите оперативни техники тези лезии се достигат само след остеотомия на вътрешното кокалче. Трансмалеоларното пробиване или използването на специално извити борчета са известна модификация на техниката.
Съществен недостатък на всички антеградни техники на пробиване е, че при интактен ставен хрущял трябва да се пробива неговото покритие, което го поврежда. При трансмалеоларната антеградна техника на пробиване допълнително се наранява и малеоларният ставен хрущял. Поради тази причина някои хирурзи фаворизират ретроградните техники за пробиване. Важна предпоставка за всички ретроградни оперативни техники е Киршнеровата игла да се разположи точно в центъра на лезията.
Комплексната анатомия на горната таларна става е истинско техническо предизвикателство за точното ретроградно пробиване с пробиване на склерозиралата зона без перфориране на ставния хрущял; уреди, подобни на целевите инструменти за разполагане на тунела при пластиката на предните кръстни връзки не винаги могат да се приложат, тъй като лезиите също трудно могат да бъдат локализирани и достигнати артроскопски. Както и преди, предоперативната образна диагностика (КТ, МРТ) е с превъзходни възможности, за разлика от по-скоро скромните възможности на образната диагностика интраоперативно. Със стандартния 2D-усилвател (BV) остава трудно точно да се локализира налична остеохондроза в ранни стадии поради ограничената разделителна способност и често води до грешни пробиви.
Точното локализиране на OD и определянето на положението на пробиващите канали може да се улесни от интраоперативното прилагане на дигитална 3D-BV или КТ-система, но не и от разполагането на Киршнеровата игла. Тези интраоперативни източници на 3D-изображения могат да се използват в пълния си потенциал едва след свързването им с навигационна система. Навигацията помага на оператора да прилага оперативното планиране точно и преди всичко – по-лесно.
От 1998 г. в нашата клиника компютърното изобразяване се използва при всички оперативни техники. Предимства виждаме преди всичко в:
1. Еднозначното интраоперативно идентифициране на мястото на OD
2. Простото планиране на положението на пробивните канали
3. Прецизното пробиване на огнището на OD с помощта на насочване на инструментите в съответствие с планирането. Според плана първоначално разположената точно в центъра на лезията 2,5mm-Киршнерова игла служи като водач за следващите успоредни отвори или при техниката, описана от Конти [Conti] и сътр., се пробива отново с кухо борче, за да се запълни дефектът със спонгиозна субстанция. Най-напред лезията се почиства ретроградно с кюрета, напълно се изпразва и накрая се запълва ретроградно със спонгиозен цилиндър от калканеуса или метафизата на тибията. Този метод е удобен преди всичко за кистични лезии. Поради високите изисквания към техниката и персонала, той все още остава запазена марка само за добре оборудваните с навигационна техника специализирани центрове.
Ако, като в късния стадий III, има дисекиран участък in situ, разположен повече на малък хрущялен мост или – като в стадий IV – свободен фрагмент, дефектът на хрущяла и костта се запълва с цилиндър с OATS (остеохондрална автогенна трансплантационна система) от колянната става. За тази цел като правило трябва да се извършва временна медиална или латерална остеотомия на глезена, за да се види дефектната зона. След това от дефектната зона се взема щанцован цилиндър с дълбочина 15mm. Заради локализиране на дефекта в повечето случаи по краищата се препоръчва косо вземане на цилиндъра от хрущяла/костта, за да се осигури достатъчна стабилност на следващите цилиндри-донори. Следващата стъпка е вземането им от латералния феморален кондил с кухо длето, по-голямо с един размер. Дори и в повечето случаи да не е възможно напълно точно да съвпаднат извивката и дебелината на повърхността на хрущяла, трябва чрез съответното настройване на ъгъла на вземане да се направи опит да се изравнят колкото е възможно повече контурът на повърхността на донорския и приемащия регион. След това цилиндърът-донор се поставя посредством техниката Press-fit в дефекта на талуса. Още преди операцията на пациента следва да е разяснена вероятността за появата на постоперативни болки на мястото на вземане. Описаната OATS-техника е ограничена за приложение при остеонекрози с големина до 2cm².
OD tali е предизвикателство за терапията
Дори самото предотвратяване на прогресията на заболяването вече е успех от лечението. Успехът от терапията зависи от обмисленото поставяне на индикациите и планирането на операцията. Опитът показва, че след операцията трябва да се даде време на реваскуларизирането, а заедно с това – на възобновяването на субхондралната кост. Дори и при успешен постоперативен ход, окончателно стабилизиране на субхондралната кост често се наблюдава едва след една година. Поради инвазивността на интервенцията, индикациите за OATS-техниката остават ограничени за локализирани OD от висока степен. При всички терапевтични концепции е задължително да се прилага съпътстваща интензивна физиотерапия с упражнения за засилване на мускулите, тренировки на координацията и осите.
Д-р Ралф Розенбергер, специалист по спешна хирургия,
Университетска клиника по спешна хирургия и спортна травматология,
Медицински университет в Инсбрук
Литература – при автора
| < Предишна | Следваща > |
|---|
