Рак на стомаха - епидемиология,етиология и рискови фактори

В последните две десетилетия ракът на стомаха заема четвърто място по честота при онкологичните заболявания в човешката популация, второ място (след рака на белия дроб/бронхите) като причина за смърт сред онкологично болните мъже и пето място (след рака на гърдата, cervix uteri, бял дроб/бронхи, дебело черво/ректум) като причина за смърт сред онкологично болните жени.

Епидемиологичните данни за България от последните 20 г. показват задържане нивата на заболеваемостта между 19.9 и 24.4/100 000, което ни поставя сред страните със сравнително високо ниво на заболеваемост (между 13.1-23.5/100 000). През 2005 г. новозаболелите от стомашен рак са 1795 (23.2/100 000), което представлява 22% от рака на храносмилателния тракт и 5.6% от общата онкологична заболеваемост. От тях в I стадий са 3.4%, във II стадий -10.8%, в III стадий-22.8%, в IV стадий-38.2% (24.8% от случаите не са стадирани!). През същата година в страната починалите от рак на стомаха са 1599, съставляващи 20.7/100 000 фактическа смъртност (9 % в структурата на общата онкологична смъртност - 9.4% за мъжете и 8.5% за жените).
 

В глобален аспект епидемиологичните данни за последните 50 години очертават следните основни тенденции - постепенно снижаване нивото на заболеваемостта, промяна в честотата на анатомичната локализация (покачване на локализациите в проксималните отдели на стомаха), лоша прогноза и ниска преживяемост дори след радикално хирургично лечение в потенциално лечим стадий и мултимодален подход.
 

Пет-годишната преживяемост при пациентите, оперирани за рак на стомаха, показва значителни различия според стадия на заболяването и като цяло е ниска. За напредналите стадии (IIIB и IV) е между 5-17%, за потенциално лечимите стадии (IB-II-IIIA) е между 18-35%, за ранния стомашен рак е между 78-95% като японските автори традиционно съобщават по-висока преживяемост при всички стадии.
 

Етиология, патогенеза и рискови фактори
Причината за развитието на стомашния карцином не е известна. Приема се, че възможността за поява на болестта е по-реална при едновременното наличие и комбиниране на патологичния потенциал на рисковите фактори на заболяването. В зависимост от значимостта им за развитието на стомашния рак рисковите фактори се разделят на две основни групи-фактори, повишаващи риска и фактори, намаляващи риска. Всяка от тези групи се разделя на три подгрупи - облигатни, вероятни и предполагаеми. Същевременно рисковите фактори са с различна стойност според локализацията на стомашния рак - дистална или проксимална.
 

Фактори, повишаващи риска при дистална локализация на стомашния рак, са:
 

• Облигатни: мъжки пол, напреднала възраст, атрофичен гастрит, интестинална метаплазия, дисплазия, стомашен аденом, резекция на стомаха с давност > 20 г., пернициозна анемия, инфекция с Helicobacter pylori, HNPCC синдром (хередитарен неполипоиден колоректален рак);

• Вероятни: фамилна анамнеза, фамилна аденоматозна полипоза, кръвна група „А", злоупотреба със сол, ексцесивно тютюнопушене;

Предполагаеми: нисък социално-икономически статус, професионални вредности, болест на Menetrie, хамартом на стомаха, наличие на Epstein-Barr вирус в стомаха, храни богати на нитрати.
 

Фактори, понижаващи риска при дистална локализация на стомашния рак, са:

• Облигатни: консумация на неконсервирани храни, пресни плодове и зеленчуци, активно лечение на язвената болест и ерадикация на Helicobacter pylori;

• Вероятни: употреба на vit„C";

• Предполагаеми: употреба на каротиноиди, чесън, зелен чай, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства, храни съдържащи селен.

Фактори, повишаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак:

Облигатни: баретов хранопровод, интестинална метаплазия, наднормено тегло, тютюнопушене, професионални вредности, нисък социално икономически статус.
 

Фактори, понижаващи риска при проксимална локализация на стомашния рак:
 

Облигатни: CagA-positive Н. pylori.
 

Патогенезата на стомашния карцином се свързва с определена етапност и последователност на патологичните промени в стомашната лигавица на фона на хроничен възпалителен процес: хроничен суперфициален гастрит » атрофичен гастрит » интестинална метаплазия > дисплазия >карцином.

Благоприятващи фактори са хипохлорхидрията, бактериалната колонизация, активната клетъчна пролиферация, увеличаване броя на анеуплоидните клетки и хипергастринемията, която стимулира патологичното разрастване на мукозата. Дисталната локализация на рака се асоциира с хронично възпаление, свързано с контаминацията на Н. pylori, докато проксималната локализация се свързва с гастроезофагеалния рефлукс и патологичното наднормено тегло. Диетичните рискови фактори причиняват гастрит и атрофия на стомашната лигавица. Преходът на участъци от лигавицата с атрофичен гастрит в тънкочревна метаплазия се влияе положително от нитрозосъединения и наличието на анаеробни бактерии, при метаболизма на които нитратите се превръщат в нитрити.

Впоследствие при взаимодействието на нитритите с други азот-съдържащи съединения (приети чрез храни и лекарства) вероятно се създават условия за отключване на мутагенеза. Счита се, че връзката между инфекцията с Н. pylori и развитието на стомашен рак е налице, особено при дълготраен съпъстващ активен възпалителен процес. Имунният отговор към инфекцията с Н. Pylori отключва действието на комплекс от инфламаторни медиатори като хемокини (интер- левкин-8), преинфламаторни цитокини (интерлевкин-1, интерлевкин-6, tumor necrosis factor) и имуносупресивни пептиди (интерлевкин-10).

Хроничната инфекция води до промяна на клетъчния цикъл, повишаване синтеза на ДНК в епителните клетки, увеличаване на апоптозата и продукцията на оксиданти. Това заедно с изчерпването на антиоксидантните възможности на организма повишава вероятността от ДНК мутагенеза и отключване на веригата - метаплазия дисплазия аденокарцином.
 

Генетични нарушения
Стомашната канцерогенеза представлява прогресиращ многоетапен процес, участие в който имат активирани онкогени, мутации в тумор-супресорни гени, загуба на хетерозоготността на хромозомите, съдържащи туморсупресорни гени, грешки в ДНК репликацията, активиране на тъканни разтежни фактори и др. Открити са множество генни аномалии при рака на стомаха, но отключващият фактор все още не е доказан.

Източник на информация: