Тумори на задния медиастинум

Тумори на задния медиастинум, рак на белия дроб, рак на бял дроб, рак бял дроб, видове рак на белия дроб, рак на белите дробове лечение, тумор на бял дроб Най-честите туморни формации при възрастни и при деца са неврогенните тумори.

Неврогенните тумори се развиват от клетки на ембрионалните нервни гребени около спиналните ганглии и произхождат или от симпатикови, или от парасимпатикови елементи (ганглиом, ганглионевробластом, невробластом), от интеркосталните нерви (неврофибром, неврилемом, невросарком) и от параганглионарните клетки (параганглиом).

Много рядко тези тумори се локализират в предно-горния медиастинум. Представляват приблизително 15% от медиастиналните формации у възрастните [1]. Още повече, че при възрастни малигнените тумори са по-малко от 10% (вероятно само 1—2%). При децата 50% от тези тумори са злокачествени [5]. Почти всички формации са разположени в паравертебралните сулкуси. В повечето случаи са асимптомни. Оплакванията са обусловени от: механични фактори, като болка в гърдите и гърба, резултат от компресия или директна инвазия на интеркостален нерв, кост или гръдната стена; кашлица и диспнея в резултат на компресията на трахеобронхиалното дърво; синдром на Pancoast; синдром на Horner от засягане на брахиалния и цервикалния симпатиков сплит или дрезгав глас. Симптомите могат да са системни и да се дължат на продукцията на неврохормони. При асимптомни пациенти диагнозата обикновено се поставя случайно след рентгенография по друг повод. Рядко пациентите могат да имат феохромоцитом или хормонално активен невробластом или ганглиом. При всички симптомни пациенти трябва да се изследват серумните нива на катехоламините, количеството в 24-часова урина на хомованиловата, ванилманделовата киселина и неврон-специфичната енолаза.

МРТ е необходим, за да се определи проникването на тумора в гръбначномозъчния канал по хода на нервните коренчета (т.нар. тумори тип „пясъчен часовник"). Такива пациенти понякога могат да се представят със симптоми на гръбначномозъчна компресия.

Таблица 5

Класификация иа неврогениите тумори на медиастинума

Произход на тумора	Доброкачествен	Злокачествен
Обвивките на нерва	Неврилемом	Неврофибросарком
	Неврофибром
	Меланотичен шваном
	Гранулозно-клетъчен тумор
Ганглиеви клетки	Ганглионевром	Ганглионевробластом
		Невробластом
Параганглиоми	Хемодектом	Малигнен хемодектом
	Феохромоцитом	Малигнен феохромоцитом

При около 10% от пациентите с неврогенни тумори е налице проникване в гръбначния канал. Само около 1—2% от тези тумори са малигнени [1]. КТ обикновено показва хомогенна маса с гладки очертания, изхождаща от гръбначния стълб. VATS има нарастваща роля в диагностиката и оперативното отстраняване на неврогениите тумори (фиг. 8) [9]. При болните с малигнени тумори стандартно се използва торакотомия.

При тумори тип „пясъчен часовник" е препоръчително да се осъществи едноетап- но отстраняване на интраспиналната част на тумора преди да се екстирпира торакал- ната с оглед намаляване на риска от хемо- рагия. Операцията може да се осъществи и двуетапно.

Тумори, произхождащи от обвивките на нервите. Туморите на обвивките на нервите представляват около 65% от всички медиастинални неврогенни тумори. Произхождат от периневралните Шванови клетки. Тези тумори са добре отграничени и имат капсула. Разграничават се два морфологични типа. Тип А има организирана структура с белези на палисаден растеж, а тип В има рехава ретикуларна структура. Доброкачествените тумори биват неврилемом (шваном) и неврофибром. Неврилемомите са по-чести от неврофибромите. За разлика от неврилемомите, неврофибромите са слабо капсулирани и се състоят от рехаво разположени вретеновидни клетки. Около 25— 40% от пациентите с такива тумори имат множествена неврофиброматоза (болест на Реклингхаузен).

Малигнените тумори (неврогенни саркоми или малигнени шваноми) са редки. Появата на злокачествени тумори е по-честа при пациенти с болестта на Von Reculinghausen (10-20%) [1].

Неврилемомите са добре капсулирани, твърди и сивкави на цвят. Меланотичните шваноми са силно пигментирани и често се разпространяват и в гръбначния канал. Като правило прогнозата при малигнен тумор на невралните обвивки е лоша. Неврогениите саркоми са най-чести в двата края на възрастовия интервал (първо и второ десетилетие и шесто и седмо десетилетие). Те се развиват при малигнена дегенерация на неврилемомите и неврофибромите, или са първични. Това са бързо растящи, инвазивни тумори, което често затруднява хирургичното им отстраняване. При невъзможност за оперативно лечение прогнозата е лоша вследствие на незадоволителния отговор от адювантна химиотерапия. Първи лечебен метод на избор е ексцизията им чрез VATS или торакотомия. МРТ е необходима, за да се определи дали е налице интравертебрал- на пропагация. Ако има такава, тя трябва да бъде резецирана едновременно с медиастиналната формация от смесен екип. Задължително е постоперативното лъчелечение.

Невробластом. Невробластомите водят своето начало от симпатикусовата нервна система. Най-често тяхната локализация е ретроперитонеална, но 10—20% се развиват първично в медиастинума [1]. Те са високо инвазивни неоплазми, които в момента на диагностицирането им вече са метастазирали в регионалните лимфни възли, костите, мозъка, черния и белия дроб. Повечето се срещат в детска възраст, а 75% от тях се развиват преди 4-годишна възраст [1, 5]. Туморът е изграден от малки, кръгли клетки, оформящи розетки. При ултраструктурното им изследване се откриват секреторни гранули. Обикновено са клинично проявени с параплегия и други неврологични симптоми, дължащи се на гръбначно-мозъчната компресия. Описани са разнообразни паранеопластични синдроми, включително профузна водниста диария и абдоминална болка, свързани с производството на вазоактивен интестинален полипептид; опсомиоклонус-полимиоклонус синдром, характеризиращ се с церебеларна и трункусна атаксия и бързи, неволеви очни движения („танцуващи очи"), при който се предполага участието на автоимунни механизми; феохромоцитомен синдром, дължащ се на секреция на катехоламини. Затова при наличие на задно-медиастинални неопластични формации при деца е необходимо изследване на катехоламините в 24-часова урина.

Невробластомите и ганглионевроблатомите се стадират по следния начин:

I стадий — добре отдиференциран, не- инвазивен тумор;
II стадий — локална туморна инвазия, без да преминава срединната линия;
III стадий — тумор, преминал срединната линия;
IV стадий — тумор с метастази.

Терапевтичното поведение се определя от стадия на заболяването: I стадий — хирургично отстраняване; II стадий — екстирпация и лъчетерапия; III и IV стадий — мул- тимодална терапия (хирургично отстраняване, лъчетерапия, химиотерапия и при необходимост повторна операция за отстраняване на резидуалните туморни маси). При терапевтично резистентни пациенти и при рецидивиращо протичане на заболяването с известен успех са прилагани аблативна химиотерапия и костномозъчна трансплантация.

Ганглионевробластом. Ганглионевробластомите показват междинна степен на диференциация между ганглионевромите и невробластомите. Състоят се от диференцирани и недиференцирани ганглийни клетки. Наблюдават се два хистологични варианта: организиран ганглионевробластом, състоящ се от диференцирани невробласти с фокални зони, съдържащи примитивни невробластни клетки; дифузен ганглионевробластом — дифузна комбинация от добре диференцирани и примитивни невробласти. Организираните ганглионевробластоми метастазират в 65—75% от случаите [1]. За разлика от тях само при 5% от болните с дифузен вариант се развива метастатична болест. Младите пациенти с дифузен хистологичен вариант и ранен стадий на заболяването имат най-добра прогноза [5]. При 88% от пациентите в I и II стадий, лекувани само оперативно, е наблюдавана 5-годишна преживяемост. Пациентите в III и IV стадий с организирана морфологича картина и на възраст над три години са подходящи за провеждане на химиотерапия.

Ганглионевром. Ганглионевромите са доброкачествени тумори, произхождащи от симпатикусовите стволове, изградени от ганглийни клетки и нервни влакна. Те се откриват в ранна детска възраст и представляват най-честите тумори в детството. Обичайната им локализация е паравертебралната област. Те са добре капсулирани и често съдържат зони с кистична дегенерация. Хирургичното отстраняване на практика означава излекуване.

Медиастинален параганглиом (феохромоцитом). Медиастиналните параганглиоми са редки тумори и представляват под 1% от всички медиастинални неоплазми и под 2% от всички феохромоцитоми [4]. Най-често са локализирани в паравертебралния сулкус, но могат да се открият и в коронарните и аортопулмоналните па- раганглии, предсърдията и перикарда. Тези тумори обикновено не предизвикват симптоми. Понякога обаче могат да са причина за различна по тежест хипертензия, диабет и хиперметаболизъм. Туморите продуцират адреналин, норадреналин или и двете. Наличието на катехоламинова продукция води до класическа констелация от симптоми: епизодична или постоянна артериална хипертенсия, често в комбинация с ортостатична хипотония; ускорен метаболизъм, манифестиращ се със загуба на тегло; хиперхидроза; палпитации и главоболие. Ванилманделовата и хомованиловата киселина са основните метаболитни продукти, екскретирани с урината, но адреналинът и норадреналинът също могат да се излъчват с урината. Нормалните стойности на ванилманделовата киселина в урината са 2—9 mg за 24 h. Нормално адреналинът в урината е по-малко от 50 mg за 24 h, а норадреналинът е по-малко от 150 mg за 24 h [11].

Големи тумори могат и да се визуализират рентгенографски, но при повечето пациенти е необходима КТ. МРТ показва нехомогенна формация с интензивен кръвоток. Сцинтиграфията с ¹³¹I-метайодбензингуанидин е изключително полезна при медиастиналните тумори, тъй като могат да се изобразят процеси, невидими за останалите образни методи.

Туморите могат да секретират функционално активни пептиди, които да предизвикат синдром на Cushing, секреторна диария или полициемия вера. В гръдния кош тези неоплазми произхождат от нервноендокринни елементи и са локализирани в паравертебралния сулкус. Метод на избор е хирургичното лечение. Пациентът първо трябва да бъде подготвен с α-блокер-феноксибензамин за една седмица и след това — с β-блокер-метопролол или пропранолол. Обикновено васкуларният обем при тези пациенти е намален и се нормализира при α-блокадата. При спешни оперативни намеси се прави едновременна α и β-блокада и възстановяване на циркулиращия обем.

Когато е възможно, хирургичното отстраняване осигурява оптимално терапевтично повлияване. При пациентите с метастази (само 3%) за симптоматичен контрол се прилага α-метилтирамин (тирозин хидроксилазен инхибитор), който блокира синтезата на катехоламини.

Разгледайте също и темата за "Заболявания на медиастинума"

При около 10% от болните се откриват множествени параганглиоми. Те са по-чести при синдром на множествени ендокринни неоплазми, при наличие на фамилна анамнеза, при синдром на Carney (пулмонален хондром, стомашен лейомиосарком и екстраадренален параганглиом). При пациенти с оперативно отстранен адренален феохромоцитом и персистираща симптоматика трябва да се търси екстраадренална лезия (на първо място с медиастинална локализация).

Автори: Данаил Петров, Росен Дребов и Ангел Учиков

Литература:

Bousamra, М., W. Wrightson. Neurogenic Tumors of the Mediastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1634-1641.
Chiu, E, J.C. Langer. Mediastinal Cysts and Duplications in Infant and Children. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
Fenske, T. S., N. L. Bartlett. Lymphoma of the Mediastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
Gaissert, H. A. and D. Mathisen. Mediastinal tumors. — In: Oxford Textbook of Surgery, 2^th ed., Ed. PS Morris and WC Wood. Oxford University Press, 2000, 2504-2510.
Gandhi, S. K. Pediatric Mediastinal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
Hall, B. L., J. Moley. Mediastinal Parathyreoid Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1641-1653.
Kesler, K. A. Germ Cell Tumors of the Mediastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1615- 1622.
Moley, J., B. L. Nail. Mediastinal Thyroid Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1661- 1677.
Naunheim, K. Thoracoscopic Mediastinal Surgery. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1697- 1705.
10. Nichols, F C., K. Harrison-Fhipps. Mediastinal Cysts and Duplications in Adults. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
11. Sundaresan, S. R., A. S. Ashrafi. Unusual Mediastinal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
12. Walsh, G. L. General Principles and Surgical Considerations in the Management of Mediastinal Masses. — In: Thoracic Oncology. Ed. JA Roth, J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger, 6^th ed. 1995, 445- 468.
Warren, W H. Anatomy of the Mediastinum with Special Reference to Surgical Access. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1471-1477.