Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Онкохирургия Процеси, имитиращи медиастинални тумори

Процеси, имитиращи медиастинални тумори

Печат
Сподели

Рак на медиастинума, рак на белия дроб, карцином на белия дроб, лечение на рак на белия дроб, рак на бял дроб, възпаление на белия дроб

Субстернална струма.

Субстерналните струми обичайно се представят като горно-предна медиастинална форма­ция от ектопичната тиреоидна тъкан, която може да се локализира ретротрахеално и ретроезофагеално. Всички ретростернални тиреоидни жлези десцендират в медиасти­нума от шията.Тоталното интраторакално развитие на тиреоидните тумори е рядко и представлява под 1% от всички медиасти­нални новообразувания [8]. При две трети от пациентите с ретростернална струма е на­лице шийна туморна маса. Най-често те са асимптомни. Около 25% се оплакват от дис­пнея и дисфагия. Макар и рядко началните прояви могат да са свързани с тиреотоксикоза. Появата на симптоми не означава злокачественост на процеса. КТ и МРТ са най-информативните образни изследвания. Съвременното радиоизотопно изследване с 131I може да отграничи ретростерналната струма, въпреки че понякога резултатите могат да бъдат фалшиво отрицателни.

Може да получите повече информация в темата "Заболявания на щитовидната жлеза"

Ако откритата формация се представя като самостоятелно функционираща тире­оидна тъкан и пациентът е асимптомен, хи­рургичното лечение не е абсолютно индикирано. В останалите случаи туморът трябва да се екстирпира поради склонност към бързо нарастване и притискане на прилежащите структури. Препоръчително е динамично рентгеново проследяване за оценка на про­мените в големината и характера на лезията. Някои субстернални струми могат да бъдат резецирани чрез цервикален достъп. Те не се разпростират дълбоко в медиастинума и лигирането на съдовете в областта на шия­та е достъпно, което позволява екстирпацията през шиен достъп. При интраторакална локализация тиреоидни тумори трябва да се отстраняват чрез торакален достъп, като се използва срединна стернотомия за предно разположени лезии или задностранична тора­котомия за задно разположени маси (фиг. 4).

Таблица 4

Най-чести процеси, имитиращи медиастинални тумори

Горно-преден медиастинален отдел

Среден (висцерален) отдел

Заден медиастинален отдел

Аневризми на a. ascendens, tr. brachiocephalicus или a. subclavia

Аневризми на сърцето и аортната дъга

Диафрагмена херния

Абнормна дилатация на v. cava superior или v. azygos

Перикардит

Аневризма на a. descendens

Стернални или хондростернални тумори

Увеличени лимфни възли

Тумори на хранопровода

Лимфангиоми

Медиастинит

Мегаезофаг

 

Аневризма на a. pulmonalis (фиг. 3)

Екстралобарна секвестрация Абсцес на Pott Менингоцеле

Екстрамедуларна хемопоеза

Повечето от тези тумори са аденоми, но се срещат и карциноми. Малигнената деге­нерация при това заболяване представлява от 2 до 20% [4, 8]. Съмнението за такава де­генерация е причина за отстраняване на съ­ществуващите ретростернални струми дори при липса на симптоматика. Потенциалната опасност от компресия върху дихателните пътища и сравнително сигурната оператив­на интервенция също може да е причина за такава хирургична тактика.

Паратиреоидни аденоми. Нор­мално паратиреоидните жлези при 20% от населението са с ектопична локализация в долната част на шията, в капсулата на тимуса или в предния медиастинум. Прибли­зително 20% от аденомите са локализирани в медиастинума — 80% в предния и 20% в средния и задния [6]. Обикновено туморите не могат да се идентифицират с рентгенови методи. Паращитовидни жлези в медиасти­нума се подозират при пациент с хиперпаратиреоидизъм и липса на тези жлези в шията. При липса на жлезите в шията се прилагат МРТ, радиоизотопно изследване с технеций или талий, SPECT и венозно измерване на нивото на паратхормона, за да се локализи­рат точно паращитовидните жлези. Може да се приложи и трансцервикална тимектомия като опит за диагностициране на аденома, ако не се откриват паращитовидни жлези на нормалното им място.

Лимфангиоми. Медиастиналните лимфангиоми обикновено се разпространя­ват от шията по n. phrenicus до медиасти­нума. Кистичните хигроми могат да се ви­зуализират като шийна формация още при раждането или да се открият по-късно. Само 17% от лимфангиомите се намират изцяло в медиастинума, докато 10% от цервикалните лимфангиоми дават прорастване към него. Лимфангиомите са чести при деца и обикно­вено се демонстрират със симптоми, свър­зани с компресия на трахеята, включително стридор, диспнея, рецидивиращи белодроб­ни инфекции и тахипнея. Те имат характерен вид при ултразвуково и КТ изследване. Ос­тра симптоматика може да настъпи при ин­фекция или хеморагия, водещи до бързо нарастване по размер, докато бавният растеж на формациите предизвиква по-бавно раз­витие на компресионни прояви. Резекцията може да бъде извършена с комбиниран цервикомедиастинален достъп. Някои от тези формации могат да регресират спонтанно. Склерозирането е възможно, но не е с голяма ефективност.

Формации, произхождащи от съседни торакални структури. Повечето костни тумори, разположени в медиасти­нума, произхождат от торакалните прешле­ни. Мъжете са засегнати два пъти по-често. Хондромите на гръбначния стълб са ектопични ембрионални остатъци от нотохордата, които могат да се проявяват в паравертебралния сулкус. При прорастване в гръб­начномозъчния канал се развива спинална компресия. КТ показва деструкция на тела­та на прешлените в асоциация с мекотъканна формация. Най-честите клинични прояви са болка в гърдите, кашлица и диспнея. Тези тумори най-често са злокачествени и изис­кват обширна ексцизия и реконструкция на гръбначния стълб. По правило петгодишна­та прогноза е лоша.

Други новообразувания, свързани с гръдната клетка, са паравертебралните абсцеси, предизвикани от стафилококови хематогенни инфекции на параспиналните мускули, подобни на ретроперитонеалните абсцеси. Лечението им е същото, както при всички инфекциозни процеси — дренаж и антибиотично лечение.

Предно менингоцеле може да се изяви в паравертебралния сулкус. Обикновено пред­ставлява асимптомна формация, която се открива при КТ. Може да бъде объркано с първични неврогенни тумори. Пациентите с предно менингоцеле често имат периферна неврофиброматоза и/или скелетни анома­лии. Миелографията или МРТ са ключови за диагностиката. Ако диагнозата е поставена предоперативно не се налага лечение докато не се появят симтоми.

Екстрамедуларна хемопоеза. Екстрамедуларната хемопоеза се наблюдава във всички възрастови групи. Хемопоетична тъкан може да има в задния медиастинум. Този процес се развива като компенсаторен механизъм при пациенти с нарушена функция на костния мозък. Може да се локализира в различни органи — надбъбрек, черен дроб, лимфни възли и бели дробове. Големи формации от екстрамедуларна хемопоетична тъкан се означават като еритробластом или миелолипом. За такова заболяване трябва да се мисли при пациенти с кръвни заболявания — масивна хемолиза, миелофиброза, сфероцитна анемия или таласемия, които се манифестират с медиастинални формации. При контрастна КТ медиастиналните лезии от се визуализират като билатерални, асиметрични паравертебрални маси. Понеже тези тумори са изградени от хемопоетична тъкан, те добре се визуализират при използване на радиоактивно желязо. Хемопоетичната тъкан има типичен хистологичен вид така, че тънкоиглената биопсия често спомага за поставяне на диагнозата. Хирургичното им отстраняване не е показано докато не са налице инвазия или компресия на медиастиналните структури. Лъчетерапията води до бързо редуциране на размерите им.

Съдови заболявания. Васкуларните заболявания в медиастинума се делят на артериални и венозни, белодробни и системни. Доказването на лезии, за които се предполага, че са с васкуларен произход, из­исква ангиография или МРТ, за да се избегне опасна или фатална биопсия.

Болести на хранопровода. Няколко доброкачествени заболявания на хранопровода, като дивертикули, дупликации, големи лейомиоми, хиатални хернии и ахалазия, могат да се представят като медиастинални формации. Езофагеалният кар­цином с екстрамурален растеж, обемната лимфаденопатия или перфорацията с абсцес могат да се представят като медиастинални формации. Торакалната КТ с контрастира­не на хранопровода може да отдиференцира повечето от тези лезии. При необходимост се провежда рентгенконтрастно изследване на хранопровода или езофагоскопия.

Белодробни процеси. Белодробните процеси могат първично да се изявят като медиастинални формации, най-главно с увеличени медиастинални лимфни възли. Дребноклетъчният белодробен карцином често се представя като увеличени лимфни възли с малък по размер ендобронхиален тумор Екстралобарната секвестрация също може за изглежда при рентгенографията като медиастинална формация на фона на рецидивиращи пневмонии.

Субдиафрагмени формации. Субдиафрагмени заболявания могат да имити­рат медиастинални формации. Органите на гастроинтестиналния тракт, особено стома­хът, могат да херниират през езофагеалния хиатус или през хиатус Morgagni. Панкреасните псевдокисти рядко наподобяват медиастинални формации. Срещат се при па­циенти с типична анамнеза за предшестващ панкреатит или вече известна абдоминална панкреасна псевдокиста. Те се дренират с лапаротомия.


 

Литература:

  1. Bousamra, М., W. Wrightson. Neurogenic Tumors of the Mediastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Liv­ingstone, 2008, 1634-1641.
  2. Chiu, E, J.C. Langer. Mediastinal Cysts and Duplica­tions in Infant and Children. — In: Pearson's Thorac­ic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  3. Fenske, T. S., N. L. Bartlett. Lymphoma of the Me­diastinum. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
  4. Gaissert, H. A. and D. Mathisen. Mediastinal tumors. —   In: Oxford Textbook of Surgery, 2th ed., Ed. PS Morris and WC Wood. Oxford University Press, 2000, 2504-2510.
  5. Gandhi, S. K. Pediatric Mediastinal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  6. Hall, B. L., J. Moley. Mediastinal Parathyreoid Tu­mors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal sur­gery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1641-1653.
  7. Kesler, K. A. Germ Cell Tumors of the Mediastinum. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1615- 1622.
  8. Moley, J., B. L. Nail. Mediastinal Thyroid Tumors. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1661- 1677.
  9. Naunheim, K. Thoracoscopic Mediastinal Surgery. —   In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1697- 1705.
  10. 10. Nichols, F C., K. Harrison-Fhipps. Mediastinal Cysts and Duplications in Adults. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1653-1661.
  11. 11. Sundaresan, S. R., A. S. Ashrafi. Unusual Mediasti­nal Tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 612-622.
  12. 12. Walsh, G. L. General Principles and Surgical Con­siderations in the Management of Mediastinal Masses. — In: Thoracic Oncology. Ed. JA Roth, J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger, 6th ed. 1995, 445- 468.
  13. Warren, W H. Anatomy of the Mediastinum with Special Reference to Surgical Access. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1471-1477.
Author Profile: Проф. д-р Данаил Петров,дмн

This author has published 15 articles so far. More info about the author is coming soon.