Туморите на серозните обвивки на телесните кухини се обединяват с названието мезотелиоми и биват доброкачествени и злокачествени.
Най-често произлизат от плеврата (80%), рядко от перитонеума и tunica vaginalis testis. От мезотелните обвивки могат да възникнат както епителни, така и мезенхимни тумори. Плевралният мезотелиом е рядко заболяване, което се среща по-често при мъже на възраст около 60 години. Очаква се, че през следващите 30 години в Западна Европа от него ще умрат около 250 000 души. Заболеваемостта в България е ниска, с около 15 новооткрити случая на година. При над 80% от болните се установява експозиция на азбест (амфиболни фибри, специално хризолити), като времето от контакта с азбестови продукти до появата на заболяването понякога е 30—40 години. Механизмите на индуцираната от азбест онкоге- неза не са добре изяснени. Приема се, че азбестовите фибри могат да играят роля както на инициатор, така и на промотор в туморния процес. Като етиологични агенти са проучвани и влакната на други минерали (зеолит), радиацията, торотраста, берилия и др.Макроскопски се различават две форми на злокачествения плеврален мезотелиом — локализирана и дифузна. Локализираните тумори са най-често доброкачествени, но съществуват и злокачествени варианти.
Типичният злокачествен тумор на плеврата е дифузният мезотелиом. Той има изразен инвазивен растеж към подлежащите структури, метастазира бързо по кръвен път и в медиастиналните лимфни възли. Смъртта настъпва от ангажиране на жизнено важни органи в гръдния кош между 4 и 12 месеца след диагностицирането му, дори при най-добро поддържащо лечение.
Злокачествен дифузен мезотелиом
Патоморфология. Злокачественият мезотелиом се групира хистологично в три субтипа: а) епителиален — 50—70%; б) саркоматоиден (фибросаркоматозен) — 15— 20%; в) смесен (бифазен) — 20—30%.
Специфична особеност на мезотелиомните клетки е производството на хиалуронова киселина, което се използва за специфични оцветявания при хистологично изследване. За отдиференциране от аденокарцинома са необходими имунохистохимично изследване и електронна микроскопия. Цитологичното изследване на преврален пунктат не е достатъчно информативно и не може да служи за окончателна диагноза. За хистологично потвърдена се счита само диагнозата, получена от изследване на преврална биопсия.Клиника. Клиничната картина при злокачествения плеврален мезотелиом е неспецифична и коварна. Задухът и гръдната болка, която не е с плеврална характеристика, са най-честите начални симптоми. Обикновено пациентите са асимптоматични с физикални или рентгенови данни за случайно открит плеврален излив, който се наблюдава в 95% от случаите, а масивните изливи са рядкост. В началото пациентите се оплакват от недостиг на въздух, като задухът е от рестриктивен тип, поради компресия и обхващането на белия дроб. Гръдната болка говори за напреднало заболяване. Тя може да стане много силна, нетърпима поради изобилието на болеви резептори в париеталната плевра или инвазия в гръдната стена. Кашлицата (болезнена, непродуктивна), повишената температура и отслабването на тегло са често срещани симптоми. При напреднал стадий на заболяването се появяват симптоми от компресия и прорастване на медиастинални органи и структури: дисфагия, перикарден излив, ритъмни и проводни нарушения, пареза на диафрагмата, синдром на v. cava superior, пресипнал глас (пареза на възвратния нерв) и синдром на Horner. Асцитът, причинен от директно прорастване на тумора през диафрагмата, или изливът в контралатералната гръдна половина, причинен от метастази в срещуположната плевра, са други признаци и симптоми на напредналото заболяване.
Образни методи. Рентгеновите признаци са неспецифични: плеврален излив откъм засегнатата страна, плеврални уплътнения или мекотъканни лезии, изхождащи от плеврата. Със своята висока пространствена разделителна способност КТ позволява визуализирането на дискретни промени по хода на плевралните листове. Ангажирането на медиастинума може да бъде представено като директно инфилтриране на медиастиналната плевра (фиг. 1) или само с увеличение на медиастиналните лимфни възли. В напредналите случаи задебеляването на плеврата води до компресия на белия дроб (блокиран бял дроб). КТ и MRT позволяват едновременното изобразяване на всички структури, изграждащи гръдната клетка — плевралните листове, перикарда, белодробния паренхим, костите и мускулите и горната част на коремната кухина. Мултипланарните реконструкции при КТ и директното сканиране при МРТ осигуряват детайлна предоперативна оценка. КТ и МРТ критерии за резектабилността на тумора са: а) неангажирана екстраплеврална мастна тъкан; б) нормални КТ образи и нормална по интензивност МРТ визуализация на структурите, които заобикалят тумора; в) липса на ангажиране на екстраплевралните меки тъкани; г) гладка диафрагмена повърхност при сагитални и транзверзални срезове.
Позитронно-емисионната томография (ПЕТ) е метод с добра чувствителност за стадиране на пациенти, при които предстои агресивно лечение. Малигненият мезотелиом се харктеризира с високи нива на поглъщане (SUV) в сравнение с доброкачествените тумори на плеврата. Тези високи нива на поглъщане демонстрират и наличие на метастази в медиастиналните лимфни възли (N2). В голям процент случаи с ПЕТ могат да се открият далечни метастази, пропуснати с другите образни методики.
През последните години се изтъкват предимствата на интегрираното КТ-ПЕТ сканиране в предоперативната оценка на пациенти, на които предстои максимална циторедуктивна терапия. Тази методика е с много висока сензитивност и специфичност при диференциалната диагноза на малигнени от бенигнени плеврални тумори. Тя обаче не може да разграничи мезотелиома от аденокарцинома; освен това са възможни фалшиво-позитивни резултати при възпалителни плеврални болести.
Торакалната ехография и ехокардиографията са полезни при съмнение за ангажиране на перикарда и сърцето и за оценка на плевралния излив и контрол на биопсичната игла при диагностичната иглената биопсия.
Методи за морфологична диагноза. Плевралната пункция с дитологично и биохимично изследване на пунктата са с ограничена роля (акуратност 62%), тъй като малигнени клетки в плевралната течност имат само 30—40% от пациентите с дифузен мезотелиом.
Плевралната биопсия или иглената пункционна биопсия са с акуратност около 85%. В тези случаи има голяма вероятност от развитие на имплантационни метастази в гръдната стена (фиг. 2), поради което се препоръчва профилактично локално облъчване [1].
VATS плевралната биопосия под визуален контрол е със сензитивност до 98% и повечето хирурзи я считат за метод на избор. Тя може да се осъществи и през един тора- копорт под локална анестезия и седиране на пациента.
Обикновено при болни със удебелена плевра и без плеврален излив се препоръчва отворена биопсия чрез малка торакотомия. Процедурата има почти същата диагностична чувствителност. Рарезът за достъп при VATS или диагностична торакотомия трябва да бъде избран така, че да бъде съобразен с извършването на дефинитивната оперативна интервенция на по-късен етап.
Хирургични методи за стадиране. Цервикалната медиастиноскопия е основния метод за стадиране на медиастинума при пациенти, подлежащи на оперативно лечение.
През последните години трансезофагеалната пункционна ехографска биопсия (EUS-NA) и ендобронхиалната ехографска биопсия (EBUS-NA) на медиастиналните лимфни възли са алтернативни методи с висока сензитивност и акуратност в някои центрове.
Лапароскопията се препоръчва от някои автори за изключване на директното ангажиране на абдоминалната част на диафрагмата при стриктния подбор на пациенти за оперативно лечение.
Системи за стадиране. Съществуват няколко системи за стадиране на болестта, които влючват следните елементи: наличие или липса на инвазиране на прилежащата гръдна стена, диафрагма или медиастинални структури; ангажиране на медиастиналните лимфни възли и наличието на дистантни метастази (по Brigham, IMIG, UICC, BWH и др.). Днес системата за стадиране на IASLC (Международна асоциация за изучаване на белодробния рак) [2] е утвърдена в клиничната практика.
Т — първичен тумор
- Т1а — обхваната ипсилатерална париетална плевра;
- T1b — обхваната и висцерална плевра;
- Т2 — обхванати и бял дроб, диафрагма;
- ТЗ — и ограничено обхващане на гръдната стена, fascia endothoracica, нетрансмурално обхванат перикард;
- Т4 — ангажирани кости, перитонеум, миокард, медиастинум, трансмурално обхванат перикард.
- NX — не се установяват регионални лимфни възли;
- N0 — без мета в регионалните лимфни възли;
- N1 — мета в ипсилатерални бронхопулмонални и хилусни лимфни възли;
- N2 — мета в субкаринални или ипсилатерални медиастинални лимфни възли, вкл. около ипсилатералната a. mammaria interna и перидиафрагмени възли;
- N3 — мета в контралатерални медиастинални лимфни възли, вкл. около контралатералната a. mammaria interna, ипсилатерални и контралатерални супраклавикуларни лимфни възли.
М — метастази
МО — няма дистантни мета;
M1 — дистантни мета.
Стадиий I |
Т1 |
N0 |
МО |
Стадий Iа |
Т1а |
N0 |
МО |
Стадий lb |
T1b |
No |
МО |
Стадий II |
Т2 |
N0 |
МО |
Стадий III |
T1, Т2 |
N1 |
МО |
|
T1, Т2 |
N2 |
МО |
|
ТЗ |
N0, N1, N2 |
МО |
Стадий IV |
Т |
всеки N |
МО |
|
всеки Т |
N3 |
МО |
|
всеки Т |
всеки N |
M1 |
Лечение. След поставянето на диагнозата и определянето на клиничното стадиране се обсъждат терапевтичните възможности при пациентите. Изборът се прави въз основа на стадия и хистологичния вариант (несаркоматозен вариант) на мезотелиома, както и на кардио-респираторните резерви и придружаващите болести при пациента. Съществуват няколко оперативни намеси, приложени самостоятелно или в комбинация с химио- и лъчетерапия (мултимодална терапия). Към тях се отнасят екстраплевралната пулмонектомия (ЕПП), радикалната или палиативната плевректомия и декортикация (П/Д),VATS талковата плевродеза или talc slurry [1, 3].
Лимитиращият фактор при избора на терапия е способността на пациентите да се справят с обичайните си дневни нужди.
- Болни под 75-годишна възраст, които са подвижни и могат да се справят с обичайните си нужди, са подходящи за ЕПП.
- Болни в лошо общо състояние и с увредена белодробна функция са подходящи за П/Д. Тази оперативна интервенция би довела до туморна редукция, осигурявайки възможност за по-добро разгъване на белите дробове и подобряване на функционалните резерви.
- Болни, които не могат да се самообслужват без придружител, не са подходящи дори за П/Д. Най-доброто поддържащо лечение при тях остава VATS талковата плевродеза.
Хирургични методи. Хирургичното лечение осигурява: 1) палиация с цел облекчаване на задуха; 2) циторедукция за увеличаване ефикасността на другите терапевтични методи; 3) радикално отстраняване, при което трябва да се постигне пълна макроскопска резекция с хистологично чисти резекционни линии (R0).
Екстраплевралната пулмонектомия (ЕПП) включва en bloc резекция на белия дроб, плеврата, ипсилатералната хемиди- афрагма и перикарда, като най-близко отговаря на принципа за радикалност (фиг. 3). Перикардът и диафрагмата се възстановяват с тъканни платна, за предпочитане 1—2 mm Gore-Tex mesh (фиг. 4). Операцията най-често се извършва чрез задно-стра- нична торакотомия, като при затруднение за обработване на диафрагмата през същия кожен разрез може да се влезе допълнително в гръдната кухина няколко междуребрия по-ниско. Малцина автори считат, че използването на надлъжната стернотомия има предимство в тези случаи. ЕПП е голяма по обем операция, свързана с 4—8% периоперативна смъртност и 50—65% болестност, най-често сърдечни усложнения [4].
Радикалната П/Д е възможна в ранните стадии на болестта при все още интактен бял дроб. С отстраняването на париеталната, висцералната, медиастиналната (и перикарда) и диафрагмената плевра (заедно с диафрагмата) се постига премахване на засегнатите от мезотелиома тъкани (фиг. 5). Изключително внимание трябва да се отдели на дисецирането на плевралните фисури [3]. Постигането на пълна резекция е възможно много рядко, поради което честотата на регионалните рецидиви се оказва много висока. Операцията е трудна за техническо изпълнение, но въпреки това честотата на периопертивната смъртност е под 2%.
В повечето случаи Д/П е палиативна и отбременяваща. Тя може да се осъществи освен чрез торакотомия и чрез VATS с еднакъв успех. VATS талковата плевродеза е подходящи при пациенти, които не биха могли да понесат оперативна циторедукция и при които белият дроб може да се разгъне до такава степен, че да осигури близък контакт между двете плеври. Процедурата се осъществява под локална анестезия със седация на пациентите и следователно не изисква допълнителна предоперативна оценка освен рутинните биохимични изследвания, ЕКГ, рентгенография и КТ.
Лъчетерапия. Прилага се в адювантен план или с цел палиация на симптомите (с дози над 40 Gy). Лъчетерапията след П/Д крие много големи рискове от пострадиационен пневмонит, поради което напоследък се предпочита интензитет-мо- дулирана радиотерапия (IMRT) и фотон-електронна терапия. Прилагнето на определени прагови дози се обуславя от чувствителността на съседните нормални органи (сърце, черен дроб). Дозите след ЕПП обикновено варират между 50—54 Gy, като с тях се постига добър регионален контрол [1, 3].
Химиотерапия. Самостоятелното приложение на химиотерапия не може да постигне радикално излекуване [5]. В неоадювантен и палиативен аспект са проучвани много медикаменти и схеми. Като монохимиотерапия най-добре са проучени антрациклините (Doxorubicin, Epirubicin) и платиновите аналози (Cisplatin, Carboplatin).
Комбинирата химиотерапия с Cisplatin 75 mg/m2-1 и Pemetrexed (ALIMTA) 500 mg/m2-1 иитравенозно се прилага през последните години с подобрена преживяемост [5].
Хипертермична интраоперативна химиотерапия (HIOC). Ефективността на тази нова стратегия бе доказана при лечението на злокачествени заболявания на коремните органи, вкл. на перитонеален мезотелиом. Хипертермичната терапия с високи локални нива на химиотерапевтика осигурява максимален цитотоксичен ефект при минимални системни странични реакции [6].
Мултимодална терапия. Включва неоадювантна химиотерапия (3 курса), ЕПП и следоперативна лъчетерапия с обща доза 54 Gy. През последните години тя е метод на избор, защото води до увеличаване на свободния от заболяване интервал и подобряване на общата преживяемост. Някои автори добавят интраплеврална и интраперитонеална хипертермична химиотерапия като профилактика на локалните рецидиви. При пациенти с епителиален мезотелиом, негативни медиастинални лимфни възли и чисти резекционни линии при екстраплевралната пулмонектомия е постигнато увеличение на преживяемостта средно до 52 месеца [1].
Нови терапевтични методи. Анти-ангиогенезната терапия (Thalidomide, SU5416, Bevacuzumab), фотодинамичната терапия и имунотерапията (y-interferon, Cytokine 1l-2 и др.) са нови лечебни подходи, които тепърва ще бъдат валидирани [1]. Генетичните проучвания по отношение на характеристиките на генната експресия при малигнения мезотелиом не само биха спомогнали за индивидуализиране и оптимизиране на лечението в зависимост от генетичния анализ, но биха направили възможно използването на по- малко инвазивни процедури с по-голяма специфичност и сензитивност. Във връзка с това терапевтичните стратегии непрекъснато се променят, като се стремят да се възползват от постиженията в областта на молекулярно- генетичните изследвания.
Прогноза. Стадият, състоянието на медиастиналните лимфни възли и липсата на гръдна болка в началото на заболяването са сигнификантни прогностични фактори. Видът на операцията (ЕПП, радикална или палиативна П/Д), липсата или наличието на позитивни резекционни линии и хистологията (епителиален или двуфазен) също повлияват прогнозата без да са статистически значими [1, 3]. Мястото на хирургичното лечение при злокачествения мезотелиом все още е спорно. Резултатите от палиативната П/Д са много сходни с тези от ЕПП. Това прави много трудно определянето на показатели, въз основа на които да се определя изборът на операция, с цел постигане на оптимална циторедукция. По този начин може да се осигури преживяемост от порядъка на месеци, като все още не е ясно какво е качеството на живота на оперираните през това време.
Литература:
1. Ducko, С. T., D. J. Sugabaker. Pleural tumors. — In: Pearson's Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008,1121-1137.
2. IASLC Staging Manual in Thoracic Surgery. Ed. R Goldstraw, 2009, p. 163.
3. Rusch, V. W. Mesothelioma and Less Common Pleural Tumors. — In: Thoracic Surgery Ed. FG Pearson. 2nd ed. 2002, 1157-1171.
4. Sugabaker, D., M. laklitch, R. Bueno et al. Prevention, early detection and management of complication after 328 consecutive extrapleural pneumonectomies. — J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 128, 138-146.
5. Vogelzang, N. I., J. I. Rusthoven, Symanowsky et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. — J. Clin. Oncol., 2003, 21, 2336-2644.
6. Zellos, L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker. Treatment of malignant mesothelioma: Extrapleural pneumonectomy with intraoperative chemotherapy. — In: Zellos L., M. laklitch, R. Bueno, D. Sugabaker (eds.). Operative Techniques in Thoraci and Cardiovascular Surgery. A Comparative Atlas, 11, Issue 1. Spring 2006, 45-56.
< Предишна | Следваща > |
---|