След изтеглянето на рофекоксиб от пазара цялата група коксиби попадна под обстрел. И то несправедливо, както подчертава в разговора за “Ятрос Ортопедия” д-р В. Якш. Защото, когато се прилагат правилно, коксибите са важна опция в болкотерапията, като се има предвид високата им безопасност за гастроинтестиналния тракт.
В разговора с д-р Анита Крайлхубер експертът по болките подчертава, че на практика всички проучвания доказват предимствата на коксибите за гастроинтестиналния тракт.
Какво е значението на подобрената гастроинтестинална безопасност на коксибите?
Д-р В. Якш: Проблемът с тази група медикаменти става ясен, когато обърнем внимание, колко много пациенти по целия свят приемат нестероидни антиревматици (NSAR) и колко голям е броят на свързаните с това гастроинтестинални усложнения. Представете си: В Германия ежегодно умират повече хора от асоцираните с NSAR гастроинтестинални усложнения, отколкото от пътни злополуки. Проведен метаанализ показва, че един от 1 220 пациенти, приемали повече от 2 месеца медикамент NSAR, умира от такова усложнение. Потенциалът на съпътстващите го странични действия има огромни измерения. Измерен спрямо честотата на тези събития, потенциалът на съпътстващите сърдечносъдови действия остава на заден план. Според проучванията делът вследствие на терапията да се получи мозъчен удар или инфаркт на сърцето, е между 3 и 5/1 000 пациентогодини. Това трябва да се приема сериозно, но, моля, под формата на специализирана дискусия. Медийното насъскване срещу коксибите, провеждано през последните две години, не е сериозно и не помага нито на лекаря, нито на пациента. Все пак на практика всички проучвания сочат значителни гастроинтестинални предимства за коксибите. За рисковите пациенти – с улкус в анамнезата или по-голяма възраст – те са важна опция за терапия.
Какво точно сочат данните за сърдечносъдовия риск?
Д-р В. Якш: Факт е, че в някои проучвания с коксиби са наблюдавани повече инсулти и инфаркти на сърцето. Особено засегнат беше препаратът рофекоксиб, който след това беше изтеглен от пазара. Вследствие на това се появи истерия срещу коксибите с несериозно представяне на положението. Коксибите бяха представени като опасни, а за NSAR са казваше само, че те нямали първоначално предполагаемото кардиопротективно действие. Мери се с два аршина, въпреки че сегашните данни относно сърдечносъдовия риск сочат, че поне не съществува разлика между целекоксиб и NSAR. Това се обяснява с факта, че двете групи препарати, селективно или не, блокират ензима COX-2. Някои NSAR като напр. диклофенак, го блокират дори по-силно, отколкото селективните COX-2-блокери. Това би обяснило и защо целекоксиб изглежда има по-малък сърдечносъдов риск, отколкото някои NSAR. Доказва го TARGET – единственото проучване, което прави пряко, плацебо контролирано сравнение между коксиб и NSAR. Не е наблюдавана никаква разлика между сърдечносъдовата безопасност на целекоксиб и плацебо; за разлика от тях напроксен показва повишен риск.
Каква е ролята на артериалното налягане?
Д-р В. Якш: Артериалното налягане има важна роля при повишаване на сърдечносъдовия риск. Рофекоксиб води до значимо повишаване на артериалното налягане – ефект, който при целекоксиб е малък или почти го няма. В съответствие с това, с изключение на едно проучване с високи дози при пациенти с аденом, в досегашните проучвания няма доказателства за повишен сърдечен риск при целекоксиб в препоръчаните дози. Целекоксиб е относително безопасен и по отношение предизвикването на сърдечна недостатъчност. Той е доста по-безопасен от изтегления от пазара рофекоксиб, и дори е по-безопасен от повечето NSAR, както доказват фармако-епидемиологичните проучвания. Що се отнася до сърдечносъдовата безопасност на NSAR, изправени сме пред проблема, че няма рандомизирани проучвания, а и никога няма да има. Това, обаче далеч не означава, че те са безопасни. Когато се позоваваме на фармако-епидемиологичните проучвания, те показват повишен сърдечносъдов риск на NSAR. Това се отнася и до напроксен, за който по-рано се смяташе, че дори има сърдечно протективно действие.
N.B.: Завършвайки искам да подчертая, че при всички проучвания ефективността на коксибите е сравнима с тази на NSAR. По-грешното впечатление за по-малката ефективност може би е възникнало поради факта, че ефектът на целекоксиб настъпва по-бавно, но това няма нищо общо с ефективността му.
Каква е позицията на официалните здравни власти?
Д-р В. Якш: Както EMEA, така и FDA, като цяло са настроени позитивно към съотношението риск-полза на коксибите, намиращи се в момента на пазара. И двете обръщат внимание на възможните сърдечносъдови странични действия. Докато EMEA се концентрира изцяло върху коксибите и ги е снабдила със съответните контраиндикации, FDA включва в своето становище и групата на NSAR. Те подчертават, че блокирането на ензима COX-2 – селективно или неселективно – в зависимост от интензитета и продължителността на приложение на лекарството може да доведе до повишаване на сърдечносъдовия риск. Това становище на FDA, според което повишеният сърдечносъдов риск не е ефект, типичен за коксибите, е разбираемо за мен. FDA не е посочила контраиндикации срещу коксибите, намиращи се на пазара, като целекоксиб, а ги е снабдила, както и NSAR, със съответните предупредителни указания. С удоволствие се присъединявам към това. Това важи и за изискването на FDA и на EMEA, според което възможно най-скоро всички медикаменти трябва да бъдат прилагани в най-ниската доза, от която има полза.
Какво препоръчвате на общо практикуващия лекар?
Д-р В. Якш: Отговорно отношение към двете групи медикаменти. При млади, здрави пациенти кратковременният прием няма да причини нито гастроинтестинални, нито сърдечносъдови проблеми. Но при по-продължително лечение и очебийна анамнеза трябва да се внимава. Трябва точно да се прецени съответната рискова ситуация за всеки отделен пациент. В прав текст това означава: при указания за повишен гастроинтестинален риск никакви NSAR без защита на стомаха. В сравнение с комбинацията NSAR плюс блокери на протонната помпа коксибите имат предимството, че с тяхна помощ не само може да се предотврати кървене в горния, но и в долния гастроинтестинален тракт. При пациенти със сърдечносъдов риск трябва да се изясни въпросът, дали има налице изявено съдово заболяване. Ако да, според съвременната европейска наредба коксибите не бива да се прилагат. При пациенти без изявено заболяване, но със сърдечносъдови рискови фактори използването на коксиби е възможно при спазване на съответните мерки за безопасност. В тази връзка се препоръчва редовен контрол на артериалното налягане, който според мен е от полза не само при коксибите, но и при NSAR.
Какво трябва да се съобразява при „съпътстващия” медикамент ацетилсалицилова киселина?
Д-р В. Якш: Приемът на ASS, както в комбинация с NSAR, така и с коксиб, е проблематичен – но с много съществена разлика: Комбинацията от ASS плюс коксиб намалява само гастроинтестиналното предимство на коксиба. При комбинирането на ASS с NSAR при някои медикаменти допълнително се загубва кардиопротективното действие на ASS. Сигурно запазено остава действието на ASS само при коксибите, тъй като те не влияят на ензима COX-1. Ограничаването на гастроинтестиналната безопасност би могло да се компенсира с приемането на блокер на протонната помпа, разходите за което в момента здравните каси не поемат. Факт е, че има пациенти, които се нуждаят от антифлогистична терапия и блокер на тромбоцитната функция. Според EMEA теоретично би било позволено тя да се лекува с NSAR, който вероятно запазва защитата от инфаркт на сърцето и мозъчен удар. Медикаментът, който не прави това, е контраиндициран. Това за мен не е разбираемо.
Как виждате бъдещето на коксибите?
Д-р В. Якш: Според мен изключително важно е науката и изследователите да продължават да се занимават с тази група медикаменти. Планира се голямо проспективно рандомизирано проучване с целекоксиб, което ще даде богата информация за сърдечносъдовата безопасност на коксибите. Завършвайки искам да подчертая, че при всички проучвания ефективността на коксибите е сравнима с тази на NSAR. Погрешното впечатление за по-малката ефективност може би е възникнало поради факта, че ефектът на целекоксиб настъпва по-бавно, но това няма нищо общо с ефективността му.
Благодарим Ви за разговора!
Интервюто проведе:
д-р Анита Крайлхубер;
Нашият партньор: Д-р Волфганг Якш,
Ръководител на отделението по
анестезия и спешна медицина,
Болница Вилхелминашпитал във
Виена, Монлеартщрасе 37, 1160 Виена
{swf;images/buton_Imesa.swf;}
< Предишна | Следваща > |
---|