Специализирано списание за хирургия и медицина: Mysurgery Интервю Интервю на тема: Протеза на глезенната става: Oт пълното противопоставяне до приемането

Интервю на тема: Протеза на глезенната става: Oт пълното противопоставяне до приемането

Печат
Сподели

Протеза на глезенната става, Глезенна става операция, индикации и контраиндикации за протеза на глезенната става, Относителна индикация е артрозата на глезенната става с правилни оси на стъпалото, Относителна контраиндикация има и в случаите, когато преди операцията глезенната става е много слабо подвижна,артродезаПрез последните години замяната на стави с ендопротези успешно се извършва и при по-малките стави. В Австрия дискусиите по отношение на протезите на глезенната става са ожесточени, дългосрочните данни са съвсем малко. На заседанията отявлени застъпници спорят с крайни противници. Сп. “Jatros Orthopädie” попита д-р Паскал Рипщайн от клиниката “Schulthess” в Цюрих – един от разработилите протезата на глезенната става “Mobility™” (фирма DePuy), каква е световната тенденция.

Кои са съвременните индикации и контраиндикации за протезата на глезенната става?
Д-р П. Рипщайн: Тъй като в много случаи може да се говори и за артродеза, предпочитам да говоря за „относителни“ индикации и контраиндикации. Относителна индикация е артрозата на глезенната става с правилни оси на стъпалото, без нестабилност и добре запазени контури на ставата, както и относително добре запазена подвижност. Очакванията на пациента са реалистични, а функционалните му претенции – умерени. В подобни ситуации по правило може да се очаква безболезнена или поне с по-малко болки имплантация на протезата, като при артродезата, но допълнително може да се очаква доста добра подвижност на глезенната става, т. е. значително по-физиологична ситуация, и то дефинитивно по-добра, отколкото при артродезата! Артродезата е валидна алтернатива и точно заради това индикацията следва да се разглежда като относителна. Относителни контраиндикации виждам, когато не съществуват оптимални анатомични условия напр. при изкривяване на осите, нестабилност или изразено увреждане на ставните контури. Това би могло да се коригира при същата оперативна намеса, но изисква повече хирургия, като по този начин шансът за добър краен резултат е по-малък без да е невъзможен. Когато се избере решението протеза, тогава е необходим хирург с опит в хирургията на стъпалото, който може да осъществи майсторски тази претенциозна интервенция. Относителна контраиндикация има и в случаите, когато преди операцията глезенната става е много слабо подвижна; тогава шансовете за значително подобряване на подвижността по-скоро са по-малки, отпада желаното предимство на протезата и артродезата трябва да се счита за единствено най-доброто решение. Заедно с това съществуват и по-редки случаи, в които няма друг избор, това означава, че протезата не трябва или не може да се имплантира, т. е. в случая има налице абсолютни индикации, респ. контраиндикации. Абсолютни контраиндикации има например при изкривяване на оста, което не може да бъде коригирано, съдова недостатъчност, лошо състояние на кожата (рани, диабет), стъпало на Шарко, напреднала некроза на костта или активна инфекция. Абсолютна индикация за протезата на глезенната става има напр. при пациенти с асимптоматични артрозни изменения и на другите стави на стъпалото. Ако сковете тези пациенти, съседните стави на стъпалото се натоварват повече и пациентите бързо ще получат болки и там. Към групата на абсолютните индикации спадат и пациентите с полиартрит с много анкилозни или оперативно сковани стави на стъпалото, защото след артродезата те имат по-малко възможности за компенсация. Ако посредством артродеза му се отнеме и добрата подвижност на глезенната става, субективният резултат е лош. Определянето на индикациите за протеза на глезенната става е трудна задача, която трябва да се реши индивидуално за всеки пациент след подробно разглеждане на аргументите за и против. Не бива да се забравя, че в много случаи артродезата е добра алтернатива. Майсторството е именно да се определи кое от двете добри решения е по-доброто в индивидуалния случай.

Има ли значение възрастта на пациентите?
Д-р П. Рипщайн: Абсолютно! Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-трудно той свиква с артродезата, още повече, когато преди интервенцията е имал добра подвижност на глезенната става. Освен това протезата позволява по-бързо натоварване, което е по-лесно за по-възрастния пациент. С голяма вероятност този пациент не би приел ревизионна хирургия върху себе си, поради простия факт, че по правило трайността на протезата е по-голяма от неговите житейски очаквания. Намалените функционални очаквания от изкуствената става при възрастните хора също са предимство за добър резултат. При по-младите нещата са противоположни. Има аргументи, че трябва да бъде запазена достатъчно костна маса, за да може с голяма сигурност при все още активния пациент да се гарантира при по-големите житейски очаквания евентуалната артродеза, необходима по-късно (след принудително разхлабване на изкуствената става след 10–15 години). Аз съзнателно прилагам по-рано изкуствената става с идеята, че останалите стави на стъпалото с изкуствена става се щадят благодарение на запазената подвижност на глезенната става за времето на използване на протезата и към момента на отстраняване на протезата тези стави ще могат още по-ефективно да компенсират загубената вследствие на артродезата подвижност на глезенната става. Може да се очаква, че до момента на разхлабването й, в тази област ще бъде постигнат прогрес, който ще позволи по-лесната смяна на имплантата.

Кои са специалните изисквания към замяната на глезенна става?
Д-р П. Рипщайн: Причина за отказа на по-ранните протези на глезенната става е, че те са построявани на простия принцип на шарнирната става с подвижност само в една равнина с чисто екстензионно-флексионни движения. Но тъй като физиологичната подвижност на ставата е много по-комплексна със своите транслационни и ротационни движения, първите протези водеха до ранни разхлабвания, тъй като допълнителните движения се пренасяха директно върху закрепването на протезата към костта. Съвременната изкуствена става трябва да има подвижност, възможна принципно във всички посоки и ограничавана предимно от анатомичните структури като връзки и кости. Тези живи структури могат ефикасно да поемат силите, възникващи вследствие на тези движения, без да бъде натоварено срастването на протезата със самата кост („unconstrained“ или „semiconstrained“ система с „mobile bearing“). Освен това е важна добрата възможност за връщане към фиксирането. Протезата на глезенната става трябва да изисква само толкова резекция на костта, че да не бъде застрашена възможността за връщане към артродеза. В края на краищата аз съм твърдо убеден, че частта от ставата между малеолите би трябвало да бъде оставена интактна; този участък е важен за механиката на глезенната става и изглежда се държи също като артрозната фемора-пателарна става и рядко причинява болки, дори и при артрозни изменения.

Какво отличава дизайна на протезата на глезенната става MobilityTM с три независими компоненти и подвижен плъзгащ лагер от тези на конкурентните, напр. протезата STAR?
Д-р П. Рипщайн: Не сме се опитвали да откриваме колелото. Дългосрочните проучвания са показали, че със съществуващите протези могат да бъдат постигнати доста добри резултати, и ние не сме искали да ги компрометираме с протезата Mobility. Като дизайнери на протезата Mobility, дълги години събирахме много опит с различни типове протези (Buechel-Pappas, STAR и Agility). Опитахме се без да променяме утвърдените основни принципи да запазим предимствата на всеки имплантат и да елиминираме неговите недостатъци. Нововъведенията, които направихме, съзнателно не са революционни, а минимални и добре обмислени. По този начин протезата Mobility-OSG е доразработване на моделите, добре утвърдили се през годините. Като обобщение, протезата Mobility е „unconstrained“ с „mobile bearing“, която се имплантира без цимент. Необходимата резекция на костта е скромна, тъй като на практика се заменя само повърхността на ставата (т.нар. „resurfacing“). При това важната част от протезата между малеолите се оставя напълно интактна. Трите компонента на Mobility са замислени така, че износването на полиетилена да се сведе до минимум, което трябва да гарантира дългосрочната издръжливост на протезата. Инструментите са конструирани наново и между другото позволяват на хирурга да алинира тибиалната и талусната компонента на протезата перфектно във фронталната и сагиталната равнина, което до днес при другите протези е факт или е в недостатъчна степен. Възможността при необходимост да се променя големината и позицията на компонентата в края на хирургичната намеса дава възможност на хирурга да има повече свобода за възможно най-перфектно имплантиране. През 2004 година в Австрия са имплантирани само около 70 протези на глезенната става.

На колко пациенти сте я поставили Вие, и с какъв успех?
Д-р П. Рипщайн: Само в нашата клиника вче имаме опит от почти 400 имплантации на такива протези. Когато през 1995 г. започнахме внимателно да имплантираме редовно протези на глезенната става, бяхме събрали опит от три други типа протези. Но все повече установявахме, че никоя от тях не отговаря на желаните изисквания. Затова обединихме знанията си с двама опитни хирурзи в областта на протезите, Питър Ууд от Англия и Крис Кьотце от САЩ, и заедно разработваме протезата Mobility от 2001 г. насам. Първата имплантация извършихме през септември 2003 г. В продължение на една година протезата Mobility бе имплантирана при най-строги условия само от П. Ууд в Англия и от мен в Цюрих. Резултатите надхвърлиха нашите очаквания, особено по отношение на инструментариума, и през октомври 2004 г. протеза беше представена на пазара. До днес само в нашата клиника са направени над 120 имплантации на Mobility, а досегашният ни опит е отличен. Много хирурзи от целия свят посетиха нашите двудневни практически курсове в Цюрих, а днес протезата Mobility се имплантира в Европа, Австралия, Нова Зеландия, Южна Африка и Канада. Проучването за допускане в употреба в САЩ започва през пролетта на тази година, и там за две до три години протезата ще бъде достъпна свободно.

Има ли усложнения или проблеми от разхлабване или смъкване на талуса или тибията?
Д-р П. Рипщайн: Като цяло действително имахме съвсем малко и за радост практически съвсем леки усложнения с протезата Mobility. Най-тежкото усложнение е асептично разхлабване на тибиалната компонента 8 месеца след операцията, коригирано със смяна на протезата. Отчасти твърде малкият дял на усложненията може да се обясни и с това, че по-рано бяхме направили грешките си с другите типове протези и с Mobility не ги повторихме. Както е известно, кривата на обучението при протезите е съвсем равна. Интересно е да се научи илюстративно, че 80% от усложненията при протезата на Бюхел-Папас ние сме допуснали през първите фази на употребата й.

Вече има ли едногодишни данни?
Д-р П. Рипщайн: Да, заедно с Питър Ууд провеждаме текущо проспективно проучване със систематични годишни и радиологични изследвания. Така едногодишните, а вече и двегодишните данни се увеличават непрекъснато. По повод на последния международен курс по Mobility през есента на 2005 г. ние анализирахме данните на 42 пациенти с последващ едногодишен Follow-up. Болките, които по визуалната аналогова скала (0–10) преди операцията са 8,1, една година след операцията вследствие на имплантираната Mobility-протеза намаляват средно до 1,4. Подвижността, която измерваме радиологично със снимки в изправено положение при максимална екстензия, неутрално положение и максимална флексия, има амплитуда на движението в самата протеза (т. е. без допълнителни движения на останалите стави на стъпалото, която може да бъде много добре изразена) средно от 23,2°.

Какво може усъвършенстваният инструментариум?
Д-р П. Рипщайн: На първо място инструментариумът позволява перфектно центриране на компонентите на тибията и талуса във фронталните и сагитални равнини, което не е възможно по този начин при никоя друга от наличните в момента протези. Това центриране е от голяма важност в краткосрочен план за биомеханиката на глезенната става, но преди всичко в дългосрочен план – за удължаване на издръжливостта на протезата посредством намаляването на износването на PE. Преди всеки разрез инструментариумът позволява на хирурга да контролира със собствените си очи двукратно цялостната анатомична ситуация и да предотвратява всякакви дефекти. Разрезите се правят просто и възпроизводимо, дори и от хурирг с по-малко опит. Компонентите са така конципирани, че при необходимост е възможно да се смени големината или отчасти – позицията им – дори и в края на операцията.

Можете ли да кажете още нещо относно износването?
Д-р П. Рипщайн: Централна роля за износването играе центрирането на тибиалната и талусната компонента. Когато тези две компоненти са лошо алинирани, при всяка крачка полиетиленът ще се трие към относително острия ръб на тибиалната компонента, а това ще доведе до повишено износване. Със сигурност това е една от причините за ранното разхлабване на част от протезите, която до днес не е вземана достатъчно предвид. Перфектното алиниране и полиетиленовата повърхност, направена малко по-малка от тази на тибиалната компонента, може да спомогне за избягване на тази неблагоприятна ситуация с протезата Mobility. Качеството на полиетилена, разбира се, отговаря и за неговото износване. Самият хирург няма възможност да контролира качеството. Ето защо фирмата производител трябва да може да представя референции, респ. солиден опит от производството на протезата. Фирма DePuy е възложила тестването на своята протеза Mobility на университета в Манчестър, Великобритания. Сравнителният тест на износването показва, че след 6 милиона цикли на аксиално натоварване с 4 кратно телесно тегло износването на протезата Mobility е малко по-малко от половината от това при протезата на Бюхел-Папас.

Как се извършва постоперативното мобилизиране и допълнителното лечение?
Д-р П. Рипщайн: Опитахме всичко. Установи се, че постигаме най-добри резултати с първоначално обездвижване в циркулярен гипс и едва по-късно, с агресивна физиотерапия. Непосредствено след операцията, преди да бъде отворен пневматичния турникет, поставяме на пациента добре подплатен гипс. Това компресиране предотвратява постоперативния оток. Тъй като компресията за 1 до 2 дни може да доведе до значителни болки, централно значение има постоперативният контрол на болките (най-подходяща е непрекъсната перидурална анестезия или ишиокрурален блок през катетър). При необходимост този гипс може да се смени след 2-3 дни (ако се напои с кръв или се разхлаби). Благодарение на това обездвижване в гипс, две седмици след операцията раната е сигурно заздравяла и глезенната става не е оточна. Все пак за срок от един до два месеца пациентът ще трябва да носи компресиращ чорап, за да противодейства на отока. В този момент при оптимални условия може да започне пасивната и активната двигателна терапия. Пациентът може да натоварва крака си с около 15 kg, и за по-сигурно му поставяме подвижна ортеза, която той носи, когато ходи. Шест седмици след операцията се прави радиологичен контрол, след това пациентът може да се натоварва напълно. Физиотерапията става все по-интензивна – уроци по ходене, трениране на координацията и проприоцепцията, силата и разбира се - движението. Степента на позволеното функционално натоварване се определя единствено от субективното усещане на пациента (а това се отнася и до възобновяването на спортните занимания).

Само в определени центрове ли трябва да се имплантират протезите на глезенната става?
Д-р П. Рипщайн: Не бих го искал непременно. Изисква се, разбира се, известен опит и познаване на хирургията на стъпалото, тъй като не рядко едновременно са належащо необходими и допълнителни коректури (на оста, напр. с остеотомия), за да се постигне добър резултат. Хирургът не само трябва да бъде в състояние да я извърши, но и да разпознава индикациите. Непременно трябва да се посещават специфични курсове с тренировки с пластмасови модели и трупове. Според мен за операторите с по-малко опит от изключителна важност е личният и тесен контакт с хирург, добре познаващ протезите на глезенната става. Накрая хирургът трябва да разполага и с пациенти, които му позволяват да имплантира
средно около 10 протези на година, за да натрупа достатъчно рутина.

Каква е световната тенденция?
Д-р П. Рипщайн: Докато преди 15 години протезата на глезенната става все още беше война на двете мнения, днес лекарите я приемат и при подходящи случаи може да се разглежда като разумна алтернатива на артродезата. Днес ентусиазмът за това лечение е голям, и пациентите приемат артродезата все по-малко, респ. все повече изискват замяна на ставата. Убеден съм, че през идващите години броят на имплантираните протези ще се увеличи впечатляващо. Но със сигурност не всеки път при определени пациенти протезата ще е по-доброто решение и че при тях ще трябва да се предпочита артродезата. След време махалото ще се върне и от началния ентусиазъм ще се установи разумно равновесие между протеза и артродеза. На пазара ще излизат нови протези, които по принцип са еднакви, но дефинитивно ще се наложат само някои, тъй като пазарът е твърде малък за тях. Не смятам, че през следващите години ще преживеем революция при протезите на глезенната става. Ще разберем по-добре протезите, техните проблеми и граници, ще подобрим оперативните техники и преди всичко ще можем да поставим диференцираните индикации за протезите спрямо артродезите. Протезите на глезенната става вече не са в началната си фаза, но не са и толкова развити, като например коленните протези, а през годините дефинитивно ще се утвърдят като ясно дефинирана стандартна техника с все по-добри резултати.
 

Благодарим за разговора!

 

 

 

Интервюто взе:
д-р Кристине Доминкус
Нашият партньор:
д-р Паскал Ф. Рипщайн,
Ръководител на отделението по хирур-
гия на стъпалото,
Клиника Schulthess в Цюрих

{swf;images/buton_Imesa.swf;}

Author Profile: Пролидиабет

This author has published 112 articles so far. More info about the author is coming soon.