Изкуствена глезенна става | Изкълчване на глезена

Интервю на тема: Протеза на глезенната става: Без болки и със запазване на подвижността

Неделя, 11 Март 2012 01:22

Въпреки че днес в Австрия ендопротези на глезенната става се имплантират по-скоро сдържано, те имат „минало и ще имат бъдеще“. В представеното интервю това потвърждава ревмоортопедът и бивш президент на австрийското дружество по стъпало, проф. д-р Аксел Ванивенхаус от Виена. При избора на използвания и днес имплантат – AES на фирмата Биомет – решаващо значение имат подобреният инструментариум, който съблюдава опъна на връзките и дизайна преди всичко в областта на талуса.

Кои са индикациите, при които Вие вземате решение за протеза на глезенната става?
Проф. A. Ванивенхаус: За мен оптималната индикация за тази протеза е пациентът с ревматоиден артрит (РА). След това са пациентите с дегенерирала глезенна става вследствие на травма. Предпоставка е стабилността на страничните връзки и отсъствието на субталарен дефект.

В предварителния разговор говорите ли за артродеза? Как реагират пациентите?
Проф. A. Ванивенхаус: Без съмнение трябва да се коментират всякакви алтернативи на протезата на глезенната става, както и възможните консервативни мерки, напр. високите ортопедични обувки. Отначало повечето пациенти не могат да си представят отсъствието на болки в ставата и стъпало със скована става; вярата, че нещо е постижимо, се ориентира по тазобедрената протеза с идеи като „и така може“. На преден план трябва да бъдат индивидуалните консултации, като се посочи относителността на очакванията и необходимата анатомия или специфика на болестта.

Има ли ограничения по отношение на възрастта на пациентите или спортната им дейност при имплантиране на протеза на глезенната става?
Проф. A. Ванивенхаус: Според мен контраиндикации за ендопротези на глезенната става има при пациенти със затлъстяване или при много високи, а заедно с това – и тежки хора, след инфекции или при наличие на полиневропатия. След това – при физически много активни пациенти и онези, на които ендопротезата „трябва“, за да могат отново да спортуват.

Защо избрахте системата Ankle Evolution System (AES) на Биомет?
Проф. A. Ванивенхаус: Изминали сме дълъг път в ендопротетиката на горната глезенна става и очевидно сме постигнали междинната цел, представяна със съвременния дизайн на много имплантати. Със сигурност най-големият прогрес е свободната протеза с подвижна полиетиленова част. Решаващият импулс за избора на сега използвания имплантат в крайна сметка е подобреният инструментариум, който е съобразен с напрежението на връзките. За мен също така решаващ бе дизайнът на талуса, тъй като именно при пациентите, при които виждам най-добрата индикация – тези с РА, има наличие на патогномонично сплескване на талуса и поради това правият разрез на талуса хармонира значително по-добре, отколкото трикратният разрез с форма на трапец. Заедно с това виждам като по-подходящи сравнимите имплантати с почти идентичен дизайн, които също съблюдават кривата на талуса, при други индикации с по-различна анатомична ситуация.

Колко пациенти вече сте оперирали и какви са първите резултати?
Проф. A. Ванивенхаус: Нашите резултати все още са малко, тъй като променихме избора си на имплантат едва през 2005 г. и бихме искали да видим резултатите и удовлетворението именно при нашите пациенти. Първите резултати са напълно задоволителни и се надявам да продължим по същия начин.

Кои са предимствата на тази система пред конкурентните?
Проф. A. Ванивенхаус: По принцип съществуват различни сравними протези, които се различават именно по инструментариума или по малките различия в дизайна. Този имплантат е първият с клин, покритие от хидроксилапатит и подвижен менискус, така че вече разполагаме със средносрочни резултати. Засега според мен тази система е най-подходяща за индикацията деформиран и плосък талус на пациент с ревматизъм. Със сигурност веднага бих предпочел друг сравним продукт, който успее да интегрира навигация и дизайн, осъществяващ малеоларна протекция.

Как протича по-нататъшното лечение?
Проф. A. Ванивенхаус: Малкият размер на имплантатите естествено намалява и техния костен интерфейс, така че остава малко повърхност, която може да се натоварва. Към това – благодарение на клинообразната форма на компонентата на тибията – се добавя необходимостта тибията да се шлицва вентрално, така че предпочитаме да сме внимателни и за разлика от предишния ни начин на лечение, сега предвиждаме частично натоварване в продължение на 6 седмици. Опитът ни показва, че поставянето в гипс в неутрално положение в продължение на 2–3 седмици след операцията гарантира заздравяването на раната в тази много чувствителна област и не създава никакви щети при последващото мобилизиране.

Кога може да се поднови обичайната тренировъчна дейност? Кои видове спорт са възможни с протеза на глезенната става, а кои не?
Проф. A. Ванивенхаус: Тук сме много консервативни. Протезата на глезенната става не служи за възстановяване на спортната дейност, на което много държим в обясненията си, а за възстановяване на липсата на болка и при запазване на определена подвижност. Смисълът е преди всичко избягването на проблеми в трансфера към тарзалната става или коляното. Би трябвало да е възможно каране на колело, плуване, туризъм по равна до леко хълмиста местност, и – при съответния комплайънс – бягане в ограничени размери. Трябва да се избягват всякакви силови спортове, както и тези, свързани със скачане, и “спри-тръгни”, като например тенис.

Колко време издържа протезата на глезенната става?
Проф. A. Ванивенхаус: Като погледнем в литературата от последно време, с развитието на протезите делът на преживелите имплантати се подобрява. Нелисен (2006 г.) посочва 70–90% след 10 години, които са постигнати с протезата на Бюхел-Папас – повече или по-малко водещата в модата на днешните имплантати, заедно с протезата Star. Андерсон (2004 г.) посочва 80% преживели след 6-11 години и ясно дефинира кривата на обучението, тъй като сред неговите пациенти делът на разхлабване и усложнения е значително по-малък при последните 30 имплантации. Дьотс (2006 г.) има 84% преживели и проспективно анализира, че в началото миграцията на тибията е масивна, но през годините значително се е успокоила. Той свързва това с необходимостта от вентрално образуване на шлиц, но подчертава, че именно клиновидното закрепване позволява напълно движение по оста. Без да мога да предложа дългосрочни перспективи за протезите смятам, че около 8–10 години са реален период преди да се появи необходимостта от първата операция за смяна.

Лесно ли се извършва евентуално необходимата ревизия или ще трябва да се прибягва до артродеза?
Проф. A. Ванивенхаус: По правило тибиалната компонента е тази, която създава проблеми, или именно износването на полиетиленовата плъзгаща част. Тя лесно може да бъде заменена, а и за тибиалната компонента съществуват ревизионни протези с изравняване на дължината на евентуалния дефект на костната субстанция и удължени стебла. Ако е необходимо, първоначално избраното безциментно анкериране може да се замени с циментни имплантати, благодарение на което съществуват други възможности за ревизия. Артродезата функционира като възможност за отстъпление и при инфекции или нестабилност на връзките е по-смислената опция за ревизия, но изисква повече технически усилия.

Каква е тенденцията в Австрия? Смятате ли, че протезата на глезенната става има бъдеще?
Проф. A. Ванивенхаус: Ендопротезата на глезенната става има минало и ще има бъдеще. Миналото е оказало влияние върху дизайна, оперативната техника, определянето на индикациите и последващото лечение. Но дори все по-добрите материали, принципи на фиксация и съблюдаването на контраиндикациите никога няма да могат да променят анатомичните дадености и огромния брой натоварвания, така че ще се запазят лимитите в натоварването и индикациите. Ето защо наша най-първа цел би трябвало да бъде коригирането и предотвратяването на щети, които някога довеждат до ендопротези.