Специализирано списание за хирургия и медицина: Mysurgery Интервю Интервю на тема: Тазобедрено ендопротезиране. Когато доброто става още по-добро...

Интервю на тема: Тазобедрено ендопротезиране. Когато доброто става още по-добро...

Печат
Сподели

Тазобедрено ендопротезиране, техника за екстензия и подходящо позициониране с рентген с помощта на С-рамо, При продължителните операции опасността от увреждане от екстензията на N. Pudendus нарастваГеометрията на винтовата капсула за тазобедрено протезиране се утвърди през последните 20 години и лекарите работят постоянно за подобряване на дизайна и на повърхността и. Twin 1 е подобрена система на Biomet, а BoneMaster® иновативно хидроксилапатитово (ХА) покритие. Сп. Jatros ортопедия разговаря с проф. д-р Петер Бьош [Peter Bösch] от Виена, участвал активно в разработването й, за намаленото износване, по-лесната употреба и подобрената остеоинтеграция.

Г-н професор Бьош, кои са най-съществените промени в дизайна на новата винтова капсула?
П. Бьош: Ние имплантирахме първата винтова капсула от този тип през март 1988 г., т.е. точно преди 20 години. Оттогава сме запазили външната геометрия, надвишаваща обема на съответната полусфера само с 5%, както и геометрията на резбата. При съвременната модификация само последният латерален ред зъбци е направен по-нисък, а ръбовете са закръглени. Съществена е промяната в механизма на закрепване на модифицираната вложка, искахме да избягаме от конструкцията сандвич с директно закрепване на полиетилена с титанов пръстен. Полиетиленовата вложка, след горещо пресоване по утвърдената ArCom®-техника, е разположена в титанова черупка, осъществяваща връзката със завинтващия пръстен. Керамичната вложка също може да се свърже директно със завинтващия пръстен.

Защо беше необходимо да се променят детайли? От медицинско-техническа необходимост или от маркетингови съображения?
П. Бьош: Трудно е да се отговори на този въпрос, тъй като след 10-годишния опит, а именно – под 3% дял на ревизиите на капсулите поради проблеми, много трудно може да се говори за необходимост. Напротив – по-скоро искаме да приложим наблюденията, които сме направили сами или сме научили от други. Намаляването на латералните зъбци може да помогне да се намали възможността за нараняване на псоаса при тежка дисплазия, но те не са толкова решаващи по отношение на първичната стабилност. Също така и след 10 години фабричният вариант на полиетилена в титанова черупка без всякакво триене все още не е бил необходимост за винтовите капсули, използвани в Австрия за предотвратяване на износването от задната страна. На практика почти не са наблюдавани грануломи на полиетилена на капсулите, но феноменът се среща при почти 50% от много сферични капсули. Дали и в бъдеще това ще се появява все повече при винтовите капсули, засега все още не можем да кажем. Тази модификация е технически необходима за закрепване на вложката изцяло от керамика. През последните 20 години с досегашния дизайн непрекъснато се правят промени като: приспособяване на нормалния полиетилен към високоплътния ArCom преди 6 години, подобряване на римера за капсулата, както и уреда за точното позициониране на капсулата, а още и специалната вложка за дисплазия.

Кои са предимствата за пациентите, респ. за опериращия?
П. Бьош: За хирурга всичко е същото, може би е необходима малко повече прецизност за поставянето на металнозащитения полиетилен в капсулата. За пациентите се надяваме, че и след 10 години няма да се увеличи делът на ревизиите поради ненужните износващи се продукти.

Капсулата е съвместима с Biolox-керамика и ArCom-полиетиленови приставки. Кои са предимствата на тези материали?
П. Бьош: И за двата материала се очаква по-голяма издръжливост на протезата поради незначителното износване, като това зависи повече от реакцията на тялото на износването. При керамиката износването е почти биосъвместимо, обаче съществува минимална опасност от счупване, освен това при луксацията или при удар могат да се пръскат малки частици с опасност от по-голямо износване. Полиетиленът ArCom, оформян при изостатично пресоване и защитен от окисляване посредством благороден газ (инертен аргон), се износва значително по-слабо благодарение на тази обработка, големината на частиците обаче е като при класическия полиетилен, т.е. реакцията не е възпалителна, а “само”– като на чуждо тяло.

Кога каква вложка използвате?
П. Бьош: Керамика/керамика при по-младите пациенти. ArCom/керамика, респ. ArCom/метал, при по-възрастни, по-тежки лица и при активни спортисти.

За новия дизайн на капсулата необходим ли е друг инструментариум?
П. Бьош: Не.

Винтованта капсула има 10 размера – от 44 до 71mm външен диаметър, през стъпки от 3mm. Според Вас има ли нужда от стъпки от 2mm?
П. Бьош: Съзнателно останахме при стъпка от 3mm, тъй като при фрезоване винаги може да се приема известен толеранс от ок. 1mm. Тъй като ние се стремим към възможно най-доброто кортикално легло на капсулата, зъбците са изработени така, че и при слабо отклонение от идеалния конус да позволят първична стабилност.

В зависимост от капсулата размерите на главата достигат от 22 до 36mm. Според Вас тенденцията към по-големите глави ли е?
П. Бьош: За моите 34 години в ортопедията съм чувал добре премислени препоръки от гледна точка на биомеханиката за диаметър на главата от 22 до 46. Технически неоспорим факт е, че колкото по-голяма е главата, толкова по-голямо е триенето и волуметричното износване. Друг нов момент за дискусия е и нарастващата вибрация. Много е лошо уголемяването на главата да се постига чрез по-голямо римиране на ацетабулума. Важен аргумент е, че диаметърът на главата е най-малко два пъти по-голям, отколкото би трябвало да бъде този на шийката на бедрото, за да може да се предотврати удрянето на шийката на бедрото в ръба на капсулата. По този начин диаметърът на главата от 28 е долната граница, а с 32 сме напълно сигурни.

Новата комбинация от триещи се повърхности трябва да намали износването, дългосрочния рисков фактор в тазобедрената ендопротетика. Как може да се обясни това? Има ли научни разработки по темата?
П. Бьош: Освен настоящите триещи се повърхности метал-керамика, които са в стадий на проучване, използваните сега са в употреба от години и от гледна точка на техниката би следвало да надживеят всекиго. Ако се смята, че износването на конвенционалния полиетилен е от 0,1mm на година, при дебелина от 5mm, той би трябвало да е достатъчен за целия живот на всеки пациент. Основният проблем е износващият се материал, а и индивидуалната реакция на тъканите. Познавам пациенти след 20 години с масивно изтъняване на полиетилена без всякакъв признак на остеолиза и обратното. При метал/метал, където и след експлантация почти не се открива износване, след 10 години делът на ревизиите е 22% с частично гротескно лизиране поради алергоподобни тъканни изменения. Междувременно това е потвърдено и от други автори при най-различни продукти.

Друг проблем при тазобедрените протези понякога е тенденцията към луксация. При капсулата на Biomet има ли възможности за решение?
П. Бьош: Често ролята на капсулата при луксация се надценява много. Луксации се установяват, еднакво разпределени, при всички положения на капсулата. Използвайки прост таз, ние целим оптимално положение на капсулата, позиционирането на входящата равнина би могло да се промени посредством вложки срещу дисплазия. По-големите глави удължават пътя на луксацията. Ние вече не използваме двойки метал/метал, тъй като констатирахме при случаите на металоза дял на късните луксации от 25%, предизвикани от натиска на течността и тъканите.
 

Какъв е Вашият клиничен опит с капсулата?
П. Бьош: Делът на преживяемост на капсулата след 10 години е 97% (Hip International 2006; 16: 75). Тогава, през март 1988 г., на пазара я въведе фирмата Pantitan, а след това Stratec.

Подобряването на дизайна на имплантатите е едната посока на развитие на съвременните ендопротези. От друга страна с помощта на съвременната технология има възможност да се оптимизира повърхността на ендопротезите. BoneMaster е за ХА-покритие с нано-частици с дебелина по-малко от 5μm, какво мислите за това?
П. Бьош: Това покритие от хидроксилапатит с нано-частици позволява да се използват предимствата му без недостатъците на чупливия аморфен слой между титановата повърхност и костта. Не е възможно механично отделяне на този слой от титановата повърхност при запазване на предимствата на грубата титанова повърхност за растежа на костта.

Според Schliephake и сътр. контактът имплантат-кост с Bone Master е 61,7% и само 31,5% без BoneMaster. Това звучи научно убедително, също толкова значимо ли е и клинично? Или трябва да сме недоволни от досегашната остеоинтеграция, респ. от механичната стабилност?
П. Бьош: Първичната стабилност зависи от чистото римиране на ацетабулума, дебелината на костния слой и качеството на костта. При дисплазна капсула с малък контакт или при ревизия с големи костни дефекти наличните костни контакти би следвало да са свързани с имплантата възможно най-оптимално, което със сигурност се ускорява и подобрява от хидроксилапатитовото покритие. В подобни критични случаи подобряването на растежа на костта може да е предимство. Дали това покритие дава предимства и след 10 - 20 години и при “нормалните” капсули, не може да се отговори.

Според Вас къде все още има потенциал за подобряване на дизайна на тазобедрените ендопротези? Какво бихте си пожелали?
П. Бьош: Почти мога да Ви отговоря с Вашия втори въпрос “Необходимост или маркетингови предпочитания?” При някои продукти от гледна точка на минимално инвазивните техники за операция са необходими определени промени в дизайна. Засега има разработки в посока късо тяло, на което се противопоставя почти 100%-на десетгодишна издръжливост на конвенционалните безциментни тела. Открито е решението между винтова или сферична капсула, по-горе вече посочих алармиращите процеси на остеолиза при сферичните капсули в САЩ. При безциментните имплантати решаваща е първичната стабилност, при лошо състояние на костта допълнителното покритие може да помогне за подобряване на остеоинтеграцията. За мен основният проблем е износването след 10 и повече години, и това по различен начин се отнася за всички комбинации материали. Затова нашият изключително лош опит от технически най-перфектната комбинация – а именно метал/метал – е предупреждаващ пример. Тази комбинация материали, която почти не се износва, не се чупи и при надраскване се самополира, може да причини алергични реакции поради отдаването на метални йони с катастрофални последици. Можем да се надяваме, че подобни грешки ще бъдат предотвратени навреме благодарение на новия австрийски регистър на тазобедрените ендопротези, в който възможно най-скоро би трябвало да бъдат включени всички имплантации.

Благодарим Ви за разговора!

 

 

Нашият пъртньор:
Проф. д-р Петер Бьош,
Отделение по ортопедия и
ортопедична хирургия,
Областна клиника Виена – Нойщат

{swf;images/buton_Imesa.swf;}

Author Profile: Пролидиабет

This author has published 112 articles so far. More info about the author is coming soon.