От няколко години феморо-ацетабуларният импинджмънт (FAI) е тема на конгреси и дискусии. В крайна сметка това води до по-добро разбиране на така наречената “първична” коксартроза при млади пациенти. JATROS Orthopädie разговаря с доц. д-р Кристиан Чаунер [Christian Tschauner] от Общата болница в Щолцалпе, чиито интереси отдавна са посветени на хирургията за запазване на ставите.
Каква е симптоматиката на феморо-ацетабуларния импинджмънт (FAI)?
Доц. Чаунер: Понятието феморо-ацетабуларен импинджмънт (FAI) е въведено малко преди 2000 г. от Ганц [Ganz] и екипа му от Берн. С него той описва дефекти във формата на тазобедрената става, които могат да доведат до ограничаване на движението и в крайна сметка до артроза, породена от движението. Клиничните симптоми на FAI са относително еднакви и неспецифични: Водещ симптом е намалената ротация навътре с провокиране на болка при ротация навътре, флексия-адукция (т. нар. тест за провокиране на импинджмънт).
Как се диагностицира?
Доц. Чаунер: Образната диагностика включва конвенционални рентгенови снимки и артрография с магнитен резонанс с интраартикуларно прилагане на контрастно вещество. С конвенционалните рентгенови снимки на ар-изглед се оценява освен генералната дълбочина на капсулата, специално съотношението на предния и задния ръб на капсулата и се търсят признаци на Cross-over като израз на „висящ отгоре“ преден ръб на капсулата; на т. нар. снимка „Cross-table” (=аксиална снимка, успоредна на масата при ротация на бедрото навътре) се търсят нарушения на прехода глава-шийка или дори натрупвания на предния контур глава-шийка в смисъла на т.нар. „подуване“ . Посредством MR-артрография с голяма точност на детайлите може да се прецени вътреартикуларната ситуация (специално – на лабрума и ставния хрущял).
Колко често действително се появява FAI?
Доц. Чаунер: Не мога да дам точни данни в проценти, но благодарение на диференцираните познания за клиничната картина тя все по-често се разпознава и диагностицира като такава; във всеки случай FAI е най-честата патоморфологична причина за не-дисплазийната коксартроза; много от т. нар. „първични“ коксартрози при пациенти между 40 и 60 години показват морфология на импинджмънт като „пред-артрозна деформация“.
Кои са основополагащите механизми за появата на FAI?
Доц. Чаунер: За разлика от относително еднаквата картина на резидуалната дисплазия на таза, проблемът FAI се нуждае от много диференциран морфологичен анализ, защото успоредно с дефектите във формата на ставите, роля могат да играят дори допълнително вариантите на екстраартикуларно позициониране, т. нар. „дефекти на ротацията“. Различаваме класическите форми - ацетабуларния Pincer-импинджмънт с твърде дълбока или дефектно ориентирана (най-често ретровертна) капсула и феморалния Cam-импинджмънт с варианти на прехода глава-шийка с недостатъчното му „вталяване“. Най-често се срещат комбинираните форми – тип Pincer и тип Cam, или импинджмънтът се поражда от много фактори – от прекалено сумиране на единични компоненти, които във всеки единичен случай са слабо изразени (феморално, ацетабуларно, торсия, верзия). И накрая импинджмънт може да се появи, въпреки че ставите са почти нормално конфигурирани, когато има прекалено физиологична подвижност (като напр. при танцьорите на балет), която се изпълнява с висока динамика и честота на повторението. Изразените дефекти на ротацията, напр. намалената антеторзия на бедрената шийка, могат индиректно да предизвикат проблема импинджмънт, защото при съвсем обичайни ежедневни дейности довеждат в крайно положение често напълно нормално оформените стави. Рядко импинджмънт се появява извън капсулата, напр. между високо разположен голям трохантер и стената на таза.
При FAI има ли полово специфични различия?
Доц. Чаунер: Намаленото „вталяване“ на главата-шийката (т.нар. Cam-импинджмънт) е преобладаващата „мъжка“ форма, докато дълбоката или ретроверзирана капсула като прототип на Pincer-импинджмънта се среща по-скоро при женския пол.
Колко често се срещат тези случаи при спортистите?
Доц. Чаунер: На последния симпозиум в Берн (2008 г.) са представени изследвания, според които очевидно рецидивиращи микротравми от прекомерни тренировки през детството (напр. футбол или хокей) могат да индуцират свърхпропорционално често Cam-деформации на проксималния фемур, които се изявяват симптоматично през юношеството. Изследвания, проведени сред швейцарски войници (N=1080), показват при приблизително 20% от тях ограничения на ротацията навътре до под 20°, чиято причина е Cam-морфология, която при „активните“ води по-рано до симптоми и увреди на лабрума/хрущяла, отколкото при „неактивните“.
Какви възможности за терапия съществуват? Има ли разлики в терапията на Cam- и Pincer-импинджмънт?
Доц. Чаунер: Именно при FAI и при дефектите в трансверзална равнина е необходим подробен патоморфологичен анализ, преди да се вземат решенията за терапия чрез хирургична корекция. Ако на преден план са торзионните дефекти, интертрохантерната ротационна остеотомия е в състояние да доведе до правилното ориентиране. При наличие на изявена ретроверзия на капсулата в областта на носещия свод на капсулата (положителен Crossover-Sign) съществуват две хирургични възможности: при цялостен дефект капсулата може да се завърти триизмерно като цяло в правилната позиция и да се фиксира в правилното положение, напр. с двете обичайни техники за ориентиране на капсулата по Ганц или Тьонис [Tönnis]. При изолирано вентрално свръхпокриване стърчащото парче от проксималния вентро-латерален край на капсулата може да се резецира („опресняване“ на ръба на капсулата), а лабрумът също да се рефиксира. Според данни в най-новата литература резултатите от рефиксирането като тенденция са по-добри от тези от резекцията. При Cam-импинджмънта принципът на коригиране е възстановяването на нормалното вталяване между главата и шийката, за да се възстанови нормалния клирънс на ставата и да няма импинджмънт в нея. Това става възможно чрез хирургично отстраняване на „подутината“, респ. на асферичното антеролатерално изваждане на вентралния преход глава-шийка.
Моля, опишете рефиксирането на лабрума ...
Доц. Чаунер: По принцип са възможни различни технически варианти. При нашите пациенти ние използваме откритата техника на хирургично фиксиране на таза по Ганц с винтове от титан на разстояние от около 1cm, за да рефиксираме отделения преди това и „опреснен“ лабрум възможно най-близо до вентролатералния край на капсулата; при това повърхността откъм ставата отново трябва да попадне на нивото на ставния хрущял на Facies lunata. Филипон [Philippon] и сътр. описват артроскопски техники за рефиксиране на лабрума, но ние засега не ги използваме.
Какъв е процентът на успеха при Вас с артроскопския метод и кои са неговите ограничения?
Доц. Чаунер: При нашите пациенти ние се ограничаваме предимно до варианта Cam, за да изрежем „подутината“ и да възстановим физиологичното вталяване, да изгладим лабрума, а често и за да освободим контрактурите на капсулите или хипертрофичната зона orbicularis: Защото, както показва нашият опит, понякога и при напълно незабележителна костна морфология има допълнителни проблеми на меките тъкани, които предизвикват импинджмънт (които обобщаваме с понятието „импинджмънт на меките тъкани“), чиято клиника успешно може да бъде подобрена посредством артроскопично освобождаване с частична денервация. Ограничения за чисто атроскопското лечение са комплексните комбинирани деформации или и изявените Pincer-форми, които изискват разширено костно редуциране на предния край на капсулата с продължително рефиксиране на лабрума. На това място правим препратка към Ганц, който се застъпва за артроскопията само тогава, когато в ръцете на потребителя тя може да коригира наличната патоморфология с еднаква точност и без значителни съпътстващи увреди, както откритата техника, която според Ганц все още е „златен стандарт“.
Кога има индикации за открита корекция?
Доц. Чаунер: Това зависи от наличната патоморфология и артроскопския опит на опериращия; опростено това може да се изрази така: Колкото по-изразена и комплексна е деформацията, толкова по-скоро би трябвало да се оперира открито и да се дозират коригиращите стъпки при пряка видимост на окото към цялостната ситуация; колкото „по-сръчен“ и с опит е опериращият, толкова по-добре той ще използва прекрасните технически възможности на артроскопията. Би трябвало обаче на откритата хирургия като цяло да не се лепва етикетът „макро-инвазивна“ и „отживяла“, както генерално „минимално-инвазивната“ артроскопия се означава като „щадяща“ и „модерна“.
Колко изразено е увреждането на хрущяла при FAI?
Доц. Чаунер: Клиничният опит показва – а биомеханичната ситуация го прави правдоподобно, че при типа Cam в ставния хрущял се появяват по-ранни и по-изразени увреди: Чрез „притискане“ навън и навътре на асферичните части на прехода глава-шийка („подутина“) ставният хрущял се деламинира от костта, разположена отдолу и се отделя от лабрума, който понякога относително дълго сам остава фиксиран към костта/еркера на костта. Изявените хрущялни увреди (в повечето случаи отговарящи на радиологична степен 2 на артрозата по Тьонис) значително намаляват шансовете за клиничен средносрочен успех на „спасителна интервенция“ за запазване на ставата. Поради това хрущялните увреди се смятат за относителна контраиндикация на хирургията за запазване на ставата. По правило при предоперативния преглед на рентген се подценява хрущялната увреда и поради това той трябва да бъде допълнен и прецизиран от артрография с магнитен резонанс; понякога обаче истинският размер на хрущялната увреда излиза наяве едва при артроскопията.
Как изглежда следоперативното лечение?
Доц. Чаунер: То зависи от хирургичната техника. При откритата техника за хирургична луксация на таза по Ганц ограничението идва от костното консолидиране на трохантерната остеотомия; затова в продължение на шест седмици ние прилагаме частично отбременяване с патерици, а след това – повишаваме натоварването, съобразено с болките, на четири стъпки до пълното натоварване, което се достига средно за 8–10 седмици след операцията. При артроскопската интервенция размерът на костното моделиране в никакъв случай не бива да надхвърля 30% от сечението на бедрената шийка (опасност от стрес-фрактура); когато това се спазва, веднага може да се прилага четиристепенното натоварване, в зависимост от болката, а по правило пълното натоварване да се достигне след 4–6 седмици. И при двете техники използваме медикаментозна периартикуларна профилактика на осифицирането, аналогично на профилактиката на хетеротопните осификации при цялостните ендопротези на тазобедрената става.
Допълнителна литература с пълен списък:
Чаунер К. (2007) Биомеханична коксартроза при млади.
Част 1: Патофизиология и диагностика. Z Orthop
Unfallch 2007; 145: 369-390
Част 2: Терапия и резултати. Z Orthop Unfallch 2007;
145: 517-533
Интервюто взе: Д-р Кристине Доминкус
Нашият партньор: Доц. д-р Кристиан
Чаунер, болница в Щолцалпе
{swf;images/buton_Imesa.swf;}
| < Предишна | Следваща > |
|---|
