Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Детска хирургия Остър апендицит при деца

Остър апендицит при деца

Печат
Сподели

мускулна защита (дефанс), симптомите на Блумберг, Ситковски и Ровзинг, бомбиране на Дъгласовото пространство, Остър мезентериален лимфаденит, криптогенен перитонит, Мекелов дивертикулит, лапаротомия по Roux или Davis, периапендикуларен абсцес, изпускане лигатурата на мезоапендиксаОстър апендицит в ранната детска възраст (1 – 3) години

 Кърмачетата и малките деца боледуват по-рядко, но заболяването протича по-усложнено. Това се обуславя от редица анатомични и физиологични фактори:
- По-малки размери на коремната кухина и близост на апендикса с ректума и пикочния мехур
- Подвижен цекум и предимно атипично разположение на апендикса (в малкия таз, ретроцекално, субхепатално)


- Къс и недоразвит оментум, който не може да отграничи възпалителните процеси
- Богата лимфо-ретикуларна мрежа в тънкочревния мезентериум и в илео-цекалната област, които реагират на възпалителни процеси извън коремната кухина
- Намалена имунна защита и склонност към бързо развитие и генерализиране на възпалителния процес.Апендикуларният израстък в тази възрастова група е къс и недоразвит, с широк лумен и слабо изразен лимфен апарат.  


Клинична картина

Симптоматиката е разнообразна и в много случаи е нетипична:
- Болката е дифузна без точна локализация
- Повръщането се появява рано – то е многократно и води до бърза дехидратация
- Балониране на корема
- Често се наблюдава диаричен и дизуричен синдром във връзка с близостта на апендикса до малкотазовите органи
- Прояви на трайна хипертермия и интоксикационен синдром
При децата от тази възраст преобладават деструктивните форми с развитието на гноен перитонит (60 – 80 %).
 

Диагноза

Диагнозата е трудна, защото малките деца не могат да обективизират оплакванията си и често са негативно настроени към изследването и манипулациите. Нейното поставяне се затруднява от често съпътствуващите симптоми от страна на назо-фарингса и горните дихателни пътища, долно-диспептичен синдром или обща интоксикация. При палпация на коремната стена се установява дифузна болезненост и данни за перитонеално дразнене. От съществено значение е ректалното туширане.

  
На първо място трябва да се изключи инвагинация, която е характерна за ранната детска възраст. Наличието на кръв на върха на ръкавицата, установена при ректалното туширане, говори в нейна полза.
Лечението е оперативно по спешност

Остър апендицит при деца от предучилищна и училищна възраст

След третата година от раждането апендиксът се удължава и луменът му се стеснява. Органът е богато васкуларизиран с напълно изграден лимфен апарат. Цекумът се фиксира към задната коремна стена. Голямото було нараства и поема ролята на ограничител на локалните възпалителни процеси.


Етиопатогенеза

Приема се, че възпалението на апендикса е вследствие обструкция на апендикуларния лумен от различно естество, водещо до стаза и повишено вътрелуменното налягане, в резултат на което се нарушава венозния и лимфен дренаж. Тези фактори са предпоставка за развитие на патогенни микроорганизми, венозна тромбоза и тъканна исхемия, инфарциране на апендикуларната стена и гангрена. Настъпва бактериална
транслокация в коремната кухина, а при перфорация – директна инвазия на патогенни микроорганизми. Други механизми са проникване на инфекцията по лимфогенен или
хематогенен път, различни локални автоимунни процеси.


Класификация

1. Хроничен апендицит
2. Остър апендицит
Недеструктивни форми
- Катарален апендицит
Деструктивни форми (с или без перфорация)
- Флегмонозен апендицит
- Гангренозен апендицит


Клинична картина

Основни клинични симптоми при острия апендицит са болка, гадене и повръщане, субфебрилитет, нарушения в дефекацията, дизурични смущения, общи оплаквания.

- Болката първоначално се разпространява по целия корем, особено около пъпа или епигастриума. Впоследствие тя се локализира в илео-цекалния район. Болката е постояна и се засилва при движение или кашлица, а по време на сън не преминава. При атипично разположение тя се установява на определеното място. Временно изчезване на болката има
при перфорация

- След болката се появява гадене, което предхожда повръщането. То не е така изтощително, както при малките деца.
- Флатуленцията /задръжка на газове/ и липсата на дефекация са придружени от тежест в ректума и тенезми. По-рядко има диария, която не е продължителна и е признак за малкотазово разположен процес

- Дизурични смущения или коликообразни болки по хода на десния уретер се наблюдават в случаите, когато апендиксът е в близост до пикочния мехур (малкотазов) или уретера (ретроцекален).
- Температурата е субфебрилна, но при деструктивните форми надвишава 39, с разлика между аксиларната и ректалната над 1.
- Общите прояви се изразяват в неспокойствие, безапетитие, ограничение в движенията. Детето иска да легне, заема принудително положение с присвити крака, а в напреднал стадий е бледо, отпуснато и интоксикирано.


Диагноза

Основен диагностичен метод е физикалното изследване. Детето трябва да се предразположи и да се влезе в контакт с него. Главното внимание се насочва към корема. При децата не се търсят болеви точки, а болеви зони. Палпацията трябва да бъде повърхностна и щадяща. Извършва се с дясната ръка, като се започва от лявата илиачна област в посока, обратна на часовниковата стрелка, и постепенно се насочва към
десния хипохондриум, тоест към предполагаемата зона на най-силна палпаторна болезненост.
Вниманието се насочва към следните находки:
- Наличие на мускулна защита (дефанс)
- Признаци на перитонеално дразнене – при повърхностна перкусия, симптомите на Блумберг, Ситковски и Ровзинг
- Болезненост или бомбиране на Дъгласовото пространство при ректално туширане
- Вяла до липсваща перисталтика при аускултацията
- Сух и обложен език, тахикардия, повърхностно дишане
- Наличие на интраабдоминален инфилтрат
В кръвната картина има левкоцитоза с олевяване и ускорено СУЕ, а в урината – албумин и левкоцити.
Рентгеновото изследване е необходимо за изключване на белодробно възпаление и за търсене на хидро-аерични сенки в абдомена.


Диференциална диагноза

- Остър мезентериален лимфаденит (съпътствува респираторни инфекции)
- Илео-колична инвагинация (предимно до 1 годишна възраст)
- Първичен криптогенен перитонит
- Гинекологични заболявания
- Урологични заболявания
- Рядко срещана патология в детската възраст (перфорация на стомашно-дуоденална язва, остър холецистит, остър панкреатит, Мекелов дивертикулит, торзия на оментума)
- “Маски на остър апендисит” (базална пневмония, язвена болест, възпалителни заболявания на тънко и дебело черво, хемолитична криза при злокачествени анемии, инфекциозни заболявания)


Лечение

Децата с остри коремни болки подлежат на незабавна хоспитализация и динамично наблюдение. Ако има прояви на дехидратация се назначават водно-солеви разтвори. При данни за остър апендицит се извършва лапаротомия по спешност.


Неусложнени форми

Прави се лапаротомия по Roux или Davis в дясната илиачна ямка,
апендектомия и ревизия за Мекелов дивертикул. Ако се намери такъв, той се резецира само в случай, че има данни за патологични изменения.


Усложнени форми

Извършва се широка долна трансверзална или медианна лапаротомия, апендектомия, ревизия и санация на коремната кухина. В началото се взема абдоминален секрет за микробиологична посявка. Ако е наложително, голямото було се резецира частично или субтотално. В случаите с периапендикуларен абсцес операцията приключва с широко дрениране на ложето на абсцеса и на малкия таз с по един тръбен и гофриран дрен, които се извеждат на декливно място извън оперативния разрез. Следоперативно се назначават широкоспектърни антибиотици.


Усложнения

Често усложнение е супурацията на оперативната рана или възпалителен инфилтрат на коремната стена. По-рядко се наблюдава перицекален възпалителен процес, перитонит вследствие изпускане на чукана, или хемоперитонеум вследствие изпускане лигатурата на мезоапендикса.
Леталитетът при неусложнените форми е около 0,1 %, а при перфоративните апендисити - около 5%.


Източник на информация:

РЪКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИЯ С АТЛАС ТОМ XIII.


Author Profile: Проф. д-р Огнян Бранков

This author has published 27 articles so far. More info about the author is coming soon.