Специализирано списание за хирургия и медицина: Хирургия Гръдна хирургия Пневмоторакс

Пневмоторакс

Печат

Закрит пневмоторакс

Атмосферният въздух навлиза през лезия на гръдната стена, белия дроб, хранопровода или ТБД. Комуникацията се затваря от хематом, оток на околни тъкани, контракция на мускулатура или отложен фибрин върху колабиралия бял дроб. При 40—60% от случаите в плевралната кухина постъпва и кръв.

 

Парциалните пневмоторакси заемат 10—15% от обема на плевралната кухина. Рентгенологично те са с отстояние на белодробния ръб до 1 cm от гръдната стена и остават клинично незабележими. При субтотален пневмоторакс въздухът заема около 50% от обема на кухината, белодробният ръб отстои на повече от 2 cm от гръдната стена, а клиничните изяви са болка, кашлица и умерена ДН. Когато въздухът заема над 60% от обема й (тотален пневмоторакс), са налице пълен колапс с тежка ДН.
Парциалните пневмоторакси могат да бъдат лекувани чрез плеврални пункции. При (суб)тотални пневмоторакси е необходима тръбна торакостомия с катетер № 14 във 2—3-то междуребрие по медиоклавикуларната линия или по-често в 5-6-о междуребрие по средна аксиларна линия. Някои автори препоръчват двойно плеврално дрениране през посочените междуребрия, позовавайки се на презумпция за течна колекция в плевралния синус, давност на травмата и сигурна ефективност.
 
Открит пневмоторакс

Характеризира се с персистиране на комуникацията. Въздухът постъпва периодично през дефект на гръдната стена или въздухоносните пътища. Възниква парадоксално дишане с „прекачващ се" газ и люлеене на медиастинума. Откритият пневмоторакс може да бъде вторичен (след разпад на тъкани) и смучещ (при дълъг и тесен раневи канал). Основни принципи на лечение са да се затвори външната комуникация и да се дренира плевралната кухина. Откритият пневмоторакс се превръща в закрит чрез мазева превръзка и хирургична херметизация на париеталната рана. Плевралният дренаж се включва по Бюлау или на трайна аспирация.
 

Вентилен пневмоторакс

Среща се в 6—7% от случаите. Характеризира се с персистиране на комуникацията при вдишване и нейното серийно затваряне при издишване. Резултатът е екстремно покачване на плевралното налягане, изместване и притискане на здравия бял дроб от медиастиналните структури, прегъване на тънкостенните магистрални вени и предсърдия. Клинично се характеризира с екстраперикардна тампонада (повишено централно венозно налягане, набъбнали шийни вени), задълбочаващи се ДН и ССН, както и нарастващ подкожен емфизем.
Вентилният пневмоторакс е външен (от париетална рана) или вътрешен (от белодробна рана). Последният е инспираторен, когато въздухът постъпва при вдишване, и експираторен, когато въздухът навлиза при закашляне. Особена разновидност е персистиращият клапен пневмоторакс, при който при покачване на плевралното налягане белодробната комуникация се затваря, а след резорбцията на въздушната колекция белият дроб се разгьва частично и комуникацията се възобновява. Основният принцип за ултраспешно лечение е вентилният пневмоторакс да се превърне в открит чрез широка игла (торакоцентеза) или катетер (тръбна торакостомия), включени на подводен дренаж.
 

Лечебен алгоритъм при пневмоторакс.

а) Незабавно дрениране на плевралната кухина с торакален дрен N 14 във 2-ро междуребрие по медиоклавикуларната линия или по-често в 5—6-то междуребрие по средна аксиларна линия. Ако дробьт остава неразгънат и плевралните дренажи продължават да отделят въздух, се пристъпва към хирургична корекция посредством VATS или торакотомия. Преди операция е задължително е да се изключи лезия на трахея и главни бронхи чрез бронхоскопия;

б) Изчаквателно поведение при белодробни лезии, изявяващи се с функциониране на плевралните дренажи, е оправдано до 2-рата седмица. След този срок се предприема VATS или торакотомия. При белодробни усложнения и супуративни процеси оперативното лечение не се отлага. Плевралният дрен се премахва след отрицателна проба за херметичност при трайно разгънат дроб, потвърдено рентгенологично, след 5—7-часово защипване.

 

Литература:

Ръководство по хирургия с атлас том VII под ред. на проф. Д.Петров - издателство "Проф. Марин Дринов", София 2011