Трахеобронхиално стентиране - нови препоръки

Целта е да се възста­нови целостта на въздухоносния път. Основ­но показание за поставяне на стент е злока­чествената трахеобронхиална стеноза. Стентирането се осъществява, когато лезията не е подходяща за резекция и реконструкция на въздухоносните пътища и общото състояние на пациента не позволява да бъде предприе­та тази оперативна методика.

• трахеални стентове;
• трахео-бронхиални/бифуркационни стен­тове;
• бронхиални стентове.

Трахеални стентове

Т-тръби. Представени са от до­бре известната Montgomery Т-тръба. Тя е направена от силикон и е основно трахеостомна тръба. Използва се за лечение на тра­хеални стенози на всички нива.

Предимства:

• стабилност на позицията — разме­стването им е изключително рядко;
• могат да функционират като трахео­стомия, когато хризонталната им част е от­ворена. Използват се за трахеобронхиална аспирация и позволяват говор при обтурация на хоризонталния накрайник;
• осигуряват подкрепа на колабиращата трахея (трахеомалация).

Прави трахеални тръби. При тях трябва да има механизъм, който да ги придържа към мястото им на поставяне. Това се осъществява ендоскопски и не изис­ква трахеостомия.

• Тръбата на Dumon (Novatech, Abayone, Франция) е направена от силикон със серия засечки отвън. Разместването й е рядко. Тя се държи на място от контактното налягане.
• Стент на Orlowski (Rusch-Kernen, Германия) представлява пръстени от сто­манена тел, покрити със силикон. Предназ­начението им е да държат стента в позиция и проходим. Показани са за злокачествени стриктури или ригидни доброкачествени стенотични лезии.

Трахео-бронхиални/бифуркационни стентове. Тези тръби са с T-Y или Y фор­ма. В трахеята Y-частта възсяда карината. Показанията за поставяне на тези стентове са трахеална стеноза, разпростираща се до единия или двата бронха. T-Y тръбата има хоризонтален накрайник, който е приспосо­бен към трахеалната стома. При Y-тръбата той липсва и за позиционната стабилност се разчита на доброто прилепване върху бифуркацията на трахеята.

• Westaby T-Y тръби (Hood Company, Pembroke,МА, САЩ). Тези тръби са напра­вени от твърда пластмаса/силикон и са по­лезни за дълги стенотични лезии, включва­щи трахеята и главните бронхи. Предлагат се в три диаметъра. Поставянето изисква опит и използване на ригиден бронхоскоп.
• Бифуркационен стент на Hood — пред­ставлява мека силиконова тръба. Поставяне­то й изисква умения с ригиден бронхоскоп.
• Динамичен (Rusch) стент — бифурка­ционен стент, направен от силикон. Той има гъвкава задна мембрана, която се издава на­вътре по време на кашляне и увеличава ефи­касността на експекторацията.

Бронхиални стентове. Същест­вуват различни размери. Някои се разширяват след поставяне.

• Бронхиални стентове с ръб (Hood Pembroke Laboratories). Представляват пра­ви тръби с къс ръб в двата края, подпома­гащ стабилизирането на позицията.
• Права засечена тръба (Dumon) стент — направена е от силикон с малки засечки отвън.
• Бифуркационен стент на Dumon.

Общи принципи

• Пациентът трябва да има направени пълни изследвания, включително образни, и уточнена диагноза.
• Функционална оценка на дишането.
• Ригидният бронхоскоп е за предпо­читане при всички случаи и е задължите­лен при повечето. Флексибилният ендоскоп може да се използва за поставяне на някои стентове (Gianturco).
• Обща анестезия.
• Оценка на стенотичната лезия и ней­ната предварителна дилатация е необходима предпоставка при всички пациенти със стеноза. Обемистите тумори могат да се трети­рат преди стентиране с NdYAG (Neodymium Yitrium Aluminium Garnet) лазер за улесня­ване поставянето на  стента.
• Позицията на стента трябва да се про­вери ендоскопски след поставянето му.
• Повечето стентове изискват почист­ване на всеки 3—4 месеца.
• Необходимо е наблюдение и просле­дяване на пациентите.

Предварителна оценка. Тя е свързана с етиологията на трахео-бронхиалната лезия и визуалната ендоскопска оценка на въздухоносния път. Тези данни се изясня­ват след бронхоскопия с ригиден ендоскоп, извършена под обща анестезия. При необхо­димост стенозата може да се дилатира. При всички трахеални операции или ендоскоп­ски интервенции от изключително значение са следните данни:

• ендоскопската дължина на трахеята между гласните връзки и карината;
• разстоянието между гласните връзки и горната граница на лезията;
• степента и дължината на стенозата;
• разстоянието между долния ръб на лезията и карината.

Методът за извършване на тези измер­вания е описан в началото на главата.

Методи за поставяне на трахео-бронхиален стент. Общата анестезия е предпочитана от всички, а при повечето пациенти ригидната бронхоскопия е необхо­димост.

Поставяне на трахеални Т (Montgomery) стентове. Предпоставка за използване на тези тръби е трахеостомията. Манипулацията се извършва след осъщест­вяване на бронхоскопия и отвор за трахео­стомия. Съществуват няколко метода на по­ставяне на Т-тръба.

Метод А. Ригидният бронхоскоп се въвежда в трахеята и стенотичната лезия се дилатира, позволявайки му да преми­не през нея. Пациентът се оксигенира през бронхоскопа посредством Venturi Saunders инжектор или високочестотна вентилация. Следва издърпване на ендоскопа, така че неговият връх се позиционира на 2—3 cm под гласните връзки. Оксигенацията може да продължи с прекъсване през бронхоско­па. Долният накрайник на вертикалната част на Т-стента (VI) се въвежда в трахеята под трахеостомния отвор. Хоризонталната част (Н), при нейната свръзка с вертикална­та част на тръбата, се избутва надолу така, че горното рамо на вертикалната част на тръбата (V2) да може да се вмъкне назад и нагоре в трахеята над трахеостомията, с помощта на асистент. Следващ етап е ви­зуалната проверка на позицията на стента. Ендоскопът преминава през тръбата и уле­снява изправянето й, като едновременно с това извършва и реоксигенация на пациента. Изисквания: наличие на тънка ендотрахеал­на тръба, която да може да преминава през стента (вертикалната част) при неадекватна вентилация след анестезията, и придържане на хоризонталната част от Т-тръбата при контролното въвеждане на бронхоскопа, по­ради опасност от разместване.

Метод Б. Извършват се предварителна бронхоскопия и дилатация. Ригидният брон­хоскоп се оставя в трахеята за вентилация. Единият край на дълга лента, марля или тъ­нък катетър, с дължина приблизително два пъти дължината на бронхоскопа, се въвеж­да през отвора на хоризонталната част на Т-тръбата и горния край на вертикалното й рамо. Този край на лентата се въвежда през трахеостомния отвор в трахеята и се изтег­ля с биопсична щипка, въведена през брон­хоскопа. Другият край на лентата е хванат над хоризонталния накрайник на тръбата, предпазвайки я от навлизането й в трахеята. Долният край на стента сега се поставя през трахеостомията дистално от нея. Краят на лентата, показващ се от вър­ха на бронхоскопа, се издърпва и така се позиционира тръбата. Лентата се отстранява и позицията се проверява чрез бронхоскопия.

Поставяне на T-Y-тръба. Тази манипулация изисква експертност и на мо­менти търпение. Принципът се основава на поставяне на тънки бужове, които да служат за водачи, във всеки главен бронх през тра­хеостомния отвор под бронхоскопски кон­трол. След това T-Y тръбата се нанизва на тях и вмъква на бифуркацията. Позицията се проверява задължително с флексибилен ен­доскоп.

Усложнения на трахео-бронхиалните стентове [7, 8]

Лоша позиция/разместване. То е свързано с дизайна на стента и несъответ­ствие между размера му и диаметъра на въздухоносния път. Т-тръбите и бронхиалните стентове със засечки имат малък или ника­къв риск за разместване.

Прорастване на тумора. Разра­стване на туморна или гранулационна тъкан може да запушат стента над или под отво­рите.

Блокиране. Сгъстената секреция (мукостазата) и кръвта могат да обтурират лумена на стента.

Инфекция. Трахео-бронхиалният лаваж е за предпочитане пред антибиотичната терапия. Тя е показана при възпаление на белодробния паренхим.

Хеморагия. Дължи се на разязвяване на стената от проксималната и/или дисталната част на стента. Понякога е необ­ходимо отстраняването му, тъй като кърве­нето може да е предвестник на перфорация и избутване. Металните стентове са особено склонни към това усложнение. Хирургич­ното отстраняване е единственото лечение. Ендоскопското изваждане при наличие на перфорация е почти невъзможно и без полза.