Операции на трахеята

Трахеалните операции включват поредица процедури от проста спешна трахеостомия до сложна резекция на трахеалната бифуркация по повод на обструк­ция с последваща реконструкция. Основната им цел е осигуряване на надежден въздухоносен път. При решение за предприемане на хирургична намеса върху трахеята е необхо­димо да се държи сметка за: експекторацията, активното участие в кашлянето и говора, нивото и локализацията на патологията, дос­тъпа, възстановяването след операцията.

Трахеостомия

Показания

Обтурация на горните дихателни пътища.

Подпомагане на вентилацията, налагаща се при:

• пациенти с дихателна недостатъчност;
• неврологични състояния, засягащи дихателните мускули;
• тежки травми на гръдната стена с па­радоксално дишане;
• дихателни усложнения от сърдечни операции и белодробни резекции;
• пациенти с тежки белодробни инфек­ции.

За аспирация на бронхиалните секрети.

Трахеостомни тръби

Съществува разнообразие от пластмасови тръби със или без балон. Предлагат се и сребърни трахео­стомни тръби. Поставянето на тръба с ба­лон е задължително при асистирана венти­лация. Размерът на трахеостомната канюла зависи от големината на трахеята на паци­ента. Ендотрахеалната тръба, използвана от анестезиолога при интубацията, би могла да ни ориентира при избора на размер (табл. 1).

Операция

 Кожни разрези:

1. Вертикален кожен разрез с дължина от 4 до 6 cm, започващ от долната граница на щитовидния хрущял с посока към супрастерналната ямка.
2. Напречен кожен разрез с дължина от 4 до 5 cm, отстоящ на един пръст (1,5—2 cm) под крикоидния хрущял (фиг. 2—а). Пла- тизмата се пресича. Претрахеалните мус­кули се разделят срединно и се екартират встрани. Представя се истмуса на щитовидната жлеза, който се прекъсва. Трахеостомията се осъществява между 2-ри и 3-ти хрущялен пръстен (фиг. 2—6). Ендотрахе­алната тръба се издърпва от анестезиолога над тази локализация и се извършва инцизия върху предната стена на трахеята, като се премахва малка част от хрущяла, но не пове­че от 5 mm за възрастни пациенти. При деца тази ексцизия е противопоказана (фиг. 2—в). Отворът се разширява с дилататор. Луме­нът на трахеята се почиства от секрети чрез аспирация и се взема проба за микробио­логично изследване. Трахеостомната тръба се поставя (фиг. 2—г) и раздува маншетата. Последната трябва плътно да прилепне към лумена без да дава възможност за изпускане на въздух.

Грижа за трахеостомията

 Включва грижа за оборудването, овлажня­ване, трахеобронхиална аспирация на секре­тите, микробиологично наблюдение и пред­пазване от инфекция, хранене и екстубация.

Грижа за оборудването.

Опорни точки:

• поддържане на конекторите и допъл­нителните тръби с цел предотвратяване на травма и некроза на тъкани, особено на мяс­тото на стомата;
• раздутата маншета на тръбата трябва да уплътнява добре лумена на трахеята, като позволява голям обем при вентилация с ниско налягане без да се губи част от него.

 Вдишаният въздух тряб­ва да е овлажнен с водна пара при телесна температура. В противен случай се получа­ва изсъхване на секретите и намаляване на естествената мукозна деконтаминация и де­зинфекция. Пациентът, който е на асистира­на вентилация, получава овлажнен вдишан въздух през вътрешен овлажнител, вграден във вентилационната система. За другите пациенти трябва да се осигури инхалатор.

Трахеобронхиална аспирация

Цел: поддържане на проходими въздухоносни пътища и асептична среда. Тя тряб­ва да е кратка (5—10 s). Честотата на аспи­рация се определя от обема на секреция и е съобразена с това, че:

—  всяка процедура на изсмукване е трав­матично събитие;

—  асистираната вентилация не може да се прекъсва твърде често и за дълго;

—  за да бъде аспирацията ефективна, са необходими добра физиотерапия и овлаж­няване. Инжектирането на 2—5ml стерилен физиологичен разтвор през трахеостомната тръба в трахеята преди нея би подпомогна­ло процедурата;

— използваните катетри не трябва да се прегъват и запушват, създавайки впечатле­ние за липса на секреция;

— катетърът не трябва да е свързан ди­ректно с аспиратора, което да е причина за неконтролируемо негативно всмукващо на­лягане. Използването на катетър с дупка, която да се контролира с пръст, позволява необходимия контрол;

— аспирацията се прилага при изтегляне на катетъра;

— катетърът се сменя при всяка аспи­рация.

Микробиологичен контрол и предпазване от инфекция

 Необходимо е да се осъществява ежедневно в ранния постоперативен период, а по-късно — на всеки 2—3 дни. Не се препоръчва профилактично използване на антибиотици, поради възмож­ност за развитие на резистентни микроорга­низми и допълнително наслагване на гъбична инфекция. При положителен резултат от микробиологичното изследване е наложи­телно включване на подходящ антибиотик, съобразен с антибиограма.

Хранене

 При много пациенти с трахеостомия и асистирана вентилация не е възможно да продължи нормалното хране­не. Не трябва да се забравя, че пациент, кой­то е на вентилаторно подпомагане, изисква адекватно хранене. Парентералните и/или ентералните методи на хранене могат да се използват според метаболитните нужди и очакваната продължителност на изкуствено хранене.

Екстубация

 Тя се обмисля, ко­гато: пациентът е достатъчно силен и диша спонтанно, белодробната функция е задо­волителна и слюнката може да се експекторира нормално. Трахеостомната рана се почиства, тампонира и се поставя стерилна превръзка. Обикновено тя зараства за сед­мица. Практиката изисква осъществяване на бронхоскопия след отстраняване на канюлата при зарастнала стома. При подрастващи и понякога при възрастни трахеостомната тръба не може да се премахне изведнъж, а е необходимо да се провежда на етапи посте­пенно, използвайки по-малки тръби.

Усложнения на трахеостомията

 Лошата позиция на трахеостомния от­вор е причина за някои от усложненията, възникващи в по-късен етап. Когато той е твърде високо, е налице риск от нараняване на първия трахеален пръстен и на крикоидния хрущял с последващ хондрит и субглотисна стеноза. Твърде ниската трахеостомия може да доведе до трудности при смяна на тръбата и разместването й при сгъване на шията. Допълнително при нея съществува опасност от компресия върху безименна­та артерия между интубираната трахея и manubrium sterni с формиране на артерио-трахеална фистула.

Следоперативни усложнения (табл. 2).

• Случайна екстубация. Благоприят­ства се от къса и дебела шия.

• Следоперативна хеморагия. Източ­никът на хеморагия може да бъде от лумена на трахеята или извън него. Кървенето от мукозните съдове обикновено спира час или два след операцията. Претрахеалното кър­вене налага ревизия.
• Запушване на тръбата. Настъпва при наличие на изобилни и гъсти секрети и след аспирация на хранителни частици при пациенти с тръба без маншета. Алтер­натива на това усложнение е ентералното хранене.
• Белодробна инфекция. Инфекция­та на горните дихателни пътища и белите дробове е една от най-честите и потенци­ално фатални усложнения. Грам-негативната флора и особено Pseudomonas aeruginosa представляват сериозна опасност.
• Белодробен колапс и ателектаза. Голям брой пациенти с трахеостомия имат изобилна секреция. При някои сухите секре­ти формират запушалка и обтурират лумена на сегментен, лобарен или дори на главен бронх, като предизвикват ателектаза и бело­дробен колапс. Овлажняването, съчетано с ефективна физиотерапия и трахеална аспи­рация, обикновено предпазва от това услож­нение. Бронхоскопия през стомата е показа­на в тежките случаи.
• Трахеални наранявания. Усложне­ния, като трахео-езофагеална фистула, тра­хеомалация и трахеална стеноза, са редки. Компресията и последващата я некроза на стената са отговорни за много от съобще­ните случаи. Гранулом и ригидна фиброзна стриктура могат да се формират на място­то на трахеостомията вследствие на грешна техника. Проявяват се след отстраняване на трахеостомната тръба.

Перкутанна минитрахеостомия

 Представлява трахеостомия през малка 1—1,5 cm кожна инцизия. Осъщест­вява се посредством вертикален разрез, започващ от долната граница на крикоидния крущял. В трахеята се прониква с игла, покрита с катетър с голям калибър. Вкарва се телен водач в трахеалния лумен, върху който се нанизват дилататори с последо­вателно нарастващ диаметър, докато се постигне необходимият размер на отвора. Трахеостомната тръба се налага върху дилататора. Предимствата на перкутанната трахеостомия са нейната простота, бързи­на и лекотата на поставяне. Усложненията след нея включват хеморагия, фалшив път и пневмоторакс.