Лечение на злокачествени плеврални изливи

След поставяне на диагноза злокачест­вен плеврален излив (с морфологична оцен­ка) лечението зависи от вида на тумора, причинил излива, и проведената предвари­телно противотуморна терапия. Около 25% от малигнените плеврални изливи не изис­кват лечение, тъй като са малки, стабилни или безсимптомни.

Изливите, причинени от лимфоми, рак на млечната жлеза, дреб- ноклетъчен белодробен рак и карцином на яйчниците, обикновено отговарят на сис­темното противотуморно лечение и само се проследяват в хода на химиотерапията. Те могат да намалеят или дори да изчез­нат. Ако това не се случи, се пристъпва към симптоматично лечение. Необходимо е да се отчита опасността от имплантация на тумора в гръдната стена при многократни пункции или дренажи [3].

Обратно, при болни, които предвари­телно са били подложени на интензивно системно противотуморно лечение, и при такива с химио-резистентни тумори не се предполага повлияване на малигнения плев­рален излив от консервативна терапия. При тях се пристъпва веднага към някои от известните методи за хирургично лечение на излива.

Лечението на злокачествените изливи е палиативно и цели премахване на симп­томите с цел по-лесно провеждане на пос­ледваща системна терапия. Палиацията се изразява в постигане на плевродеза и предо­твратяване рецидива на плевралния излив. Съществуват няколко лечебни методът, кои­то се прилагат с посочената цел [3, 31].

Интеркостален дренаж — дебелотрьбен или тънколуменен (pigtail). Поставяне на интеркостален тръбен дрен под местна анестезия е втората възмож­на опция. Тя е подходяща при пациенти с добър пърформанс статус, но с рискове за обща анестезия и по-инвазивни хирургични процедури. Торакалният дрен може да бъде дебелотръбен (16—20 Ch.) или с малък лу­мен (pigtail). След евакуиране на плевралния излив се отчита темпът на реакумулиране за 24 h в следващите 4—7 дни. Ако той е трайно над 200 ml за 24 h се препоръчва траен тора­кален дрен от типът PleurX или pigtail, през който в амбулаторни условия се извършва ежедневна евакуация на акумулирания плев­рален излив.

Ако плевралната секреция е по-малка от 150 ml за 24 h, се пристъпва към химич­на плевродеза. Като най-успешен склерози­ращ химичен агент за плевродеза досега е известен безазбестовият талк [3, 31]. През торакалния дрен талкът се инстилира под формата на суспенсия от 3—5 g в 50—100 ml физиологичен разтвор, след което дренажът се защипва за 1—2 h. След това дренажът се оставя на слаба вакуумна аспирация до мо­мента, в който денонощната ексудация на­малее под 150—250 ml и се отстранява. По този начин може да се постигне ниво на терапевтичен успех (частичен плюс пълен отговор) повече от 90% [31].

Най-честите усложнения след химична плевродеза с талк са температурна реакция и болка. Те се овладяват симптоматично. Описани са още локална инфекция, емпием, аритмии, сърдечен арест, хипотонии. В по-стари публикации са съобщени и случаи на остър респираторен дистрес при реекспанзията на белия дроб след евакуация на малигнения плеврален излив и талк-плевродеза. В мултицентрово проспективно проучване от 2007 г., включващо 558 болни, подложени на плевродеза с едропартикулиран безазбестов талк, нито един пациент не е развил остър респираторен дистрес

Медицинска торакоскопия (плевроскопия). През последните години разпространение получава т.нар. медицинска торакоскопия или плевроскопия, която се изпълнява в обема на инвазивната пневмология от опитни специалисти по белодробни болести. Извършва се под местна анес­тезия със или без седация в специализира­ни помещения за стерилни манипулации. В плевралната кухина се прониква с троакар — за оглед и биопсия се използва флексибилен (полуригиден) плевроскоп, подобен на стандартните бронхоскопи. Методиката позволява след евакуация на излива, оглед и биопсия да се извърши инсуфлиране на талк (talc poudrage), който е ефективен метод за плевродеза.

Видео-асистирана торакална хирургия (VATS). Видео-асистираната торакоскопия е най-адекватният метод за диагностика и палиативно лечение на малигнените плеврални изливи. Той е и най-широко прилаганият метод при пациенти, на които предстои последващо системно лечение и лъчелечение. Възможностите на методиката са разгледани на друго място в настоящото ръководство. Тук е необходимо да се отбележи, че при малигнени плеврални изливи с VATS може най-точно да се преценят измененията по плеврите и тяхното разпростра­нение, да се вземе биопсия от най-подходящите места, най-равномерно да се извърши talc poudrage и да се постигне най-ефективна плевродеза. Последното предимство на метода е доказано в систематичен анализ от 2006 г., обобщаващ 46 рандомизирани кон­тролирани проучвания с общо 2053 пациен­ти [31]. Установено е, че най-малък риск от рецидив на излива се наблюдава след talc poudrage, изпълнен чрез VATS. Методът из­исква обща анестезия с двупросветна инту­бация и разделна белодробна вентилация, което може да се приеме като недостатък, защото не малка част от пациентите с ма­лигнени изливи не могат да понесат такава анестезия.