Сърдечно-съдови инциденти при захарен диабет: изследване на сърдечния натриуретичен пропептид NT-proBNP с цел стратифициране на риска

Както е известно, при захарен диабет (ЗД) сърдечно-съдовият риск е повишен драстично. Поради това от голяма важност в клиничното ежедневие е рискът да се стратифицира индивидуализирано и целенасочено, за да се различават непосредствено застрашените пациенти от все още незастрашените.

Целта на наскоро публикуваното в „European Heart Journal“ изследване сред пациенти със захарен диабет тип 2 е да се тества измерването на NT-proBNP в сравнение с традиционните маркери за стратифициране на риска от сърдечно-съдови краткосрочни инциденти при диабетици. Установена е силна и независима корелация между стойностите на NT-proBNP и краткосрочната прогноза.

Изключително повишен сърдечно-съдов риск при ЗД

Изключително високият сърдечно-съдов риск при пациенти със захарен диабет е известен феномен от десетилетия насам. При тези пациенти смъртността и заболеваемостта са предизвикани до голяма степен от сърдечни заболявания, по-специално ССЗ.

Освен това, това е бързо нарастваща по брой група пациенти. В дългосрочното изследване, представено неотдавна на конгреса на ESC, проведено сред близо 100 000 души, почти 5% от индивидите, които първоначално не са болни от ЗД, в рамките на 16 години развиват (пре-) диабет.¹

За стратифициране на риска от захарен диабет са изследвани редица променливи като HbA1c, артериалното налягане, липидните фракции и параметрите на бъбречната функция. Те помагат за дългосрочната прогноза, но не дават сведения за непосредствения индивидуален сърдечен риск. Съставянето на прогноза се затруднява и от факта, че – погледнато и във времето – индивидуалният риск се променя изключително много. Всички ние познаваме пациенти, които в продължение на десетилетия нямат сърдечно-съдов инцидент. От друга страна има много пациенти, които за кратко време развиват клинично значими изменения на големите и малките съдове.

Ето защо индивидуалното и навременно стратифициране на риска е от изключителна важност в клиничното ежедневие, за да се отличават непосредствено застрашените пациенти от все още незастрашените.

В кардиологията най-добре са изследвани натриуретичните пептиди като BNP и ANP, като и техните предшественици NT-proBNP и NT-proANP; както като параметри „извън правилата“ при привидно здрави групи, така и за стратифициране на риска при сърдечноболни.

Целта на нашето изследване, публикувано неотдавна в „European Heart Journal“, възникнало в резултат на съвместната работа между клиничните отделения по кардиология и ендокринология и обмяна на веществата в Университетската клиника във Виена и в 3-то отделение на болницата в Хитцинг, е да се тества NT-proBNP в сравнение с традиционните маркери при стратифициране на кратскосрочния риска от сърдечно-съдови инциденти при диабетици.²

За тази цел в продължение на 12 месеца наблюдавахме 631 пациентки със захарен диабет тип 2 - тяхната преживяемост и непланираните хоспитализации вследствие сърдечно-съдови причини. С помощта на регресионен модел са сравнени многобройни клинични и лабораторни параметри, заедно с NT-proBNP (табл.).

Силна и независима корелация

Установена е силна и независима корелация между стойностите на NT-proBNP и краткосрочната прогноза. Пациентите с ниски нива на NT-proBNP-стойности имат отлична прогноза. NT-proBNP превъзхожда всички традиционни рискови маркери по отношение на прогностичната си стойност. В собствения си анализ ние сравнихме директно NT-proBNP с наличието на протеинурия. И тук NT-proBNP се оказва изключително по-информативен, което отличава промяната в диагностичната тенденция, независимо че досега протеинурията се смяташе за златен стандарт по този въпрос.

Сред нашите пациенти, отговарящи на нормални неселектирани диабетици тип 2, с помощта на определянето на NT-proBNP в хода на следващата година успяхме с голяма сигурност да изключим сърдечно-съдовите инциденти, а негативната предсказваща стойност на NT-proBNP за обичайната гранична стойност от 125pg/ml е 98%. Интересното е, че това стратифициране на риска е валидно както при пациенти със сърдечно заболяване в анамнезата, така и в групата пациенти без предшестваща анамнеза (фиг. 1a и 1б). Очевидно и продължителността на диабета играе определена умерена роля.

Патологичните лабораторни стойности като липидни фракции или глюкозни параметри и повишеното артериално налягане също изглежда не влияят върху краткосрочната прогноза. Това обаче не се отнася за дългосрочната прогноза: Непременно е необходимо особено внимание за превенцията.

Идентифициране на високорисковите пациенти

От тези данни, които разбира се трябва да бъдат потвърдени и при други групи, стигаме до извода, че от голямата и нарастваща група на диабетиците NT-proBNP могат да идентифицират с голяма надеждност онези, които не са непосредствено застрашени от сърдечно-съдови инциденти. За клиничната практика това би означавало, че посредством бързия тест NT-proBNP бързо и сигурно би могло да се прави стратифициране на риска сред тази група високорискови пациенти. С тази важна информация се надяваме, че можем да допринесем за целенасочената индивидуализирана и вероятно по-ефективна диагностика и терапия.

В този ред на мисли е интересно разсъждението дали за пациентите с повишена стойност на NT-proBNP – което според нашите данни означава категорично повишен сърдечно-съдов риск в рамките на следващата една година – това има терапевтични последици. Към настоящия момент не може да се каже, че тази група има особена полза от терапията с ACE-инхибитори или бета-блокери, но подобна преоценка на терапията е напълно възможна и логична. Със сигурност съвременните налични данни оправдават разделянето на пациентите на такива с необходимост от по-агресивно изследване и лечение – напр. в диабетологични или кардиологични специализирани кабинети – и на други, които без проблеми могат да продължат да бъдат лекувани в местните клиники.

Табл. Променливи в регресионен модел

Регресионен модел

N.B. При пациентите със ЗД плазмената концентрация на NT-proBNP е най-силният независим предсказващ показател за сърдечно-съдови инциденти и смърт за период на наблюдение от 12 месеца и превъзхожда по сила всички други параметри, прилагани за този риск.

Литература:

¹ Ulmer H et al: The role of gamma-glutamyltransferase as a predictor of incident diabetes in a cohort of 98.059 men and women. Eur Heart J 2008; 29 (Abstract Supplement), 477

² Huelsmann M et al: NT-proBNP has a high negative predictive value to rule-out short-term cardiovascular events in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J 2008; 29: 2259-64