Пациенти със съмнение за ендокринна хипертония

Около 50% от навършилите 50-годишна възраст имат високо кръвно налягане. В преобладаващия брой случаи  хипертонията се лекува успешно, но не може да бъде излекувана, защото само при малък процент от пациентите с хипертония основната причина е лечимо заболяване на ендокринните жлези. В статията се показва какво следва да се има предвид при назначаване на изследвания, които да позволят да се постави еднозначна диагноза;  освен това се показват и наличните терапевтични възможности.

Аномалии, симптоми и оплаквания

Какви признаци следва да се имат предвид, които ще доведат до по-нататъшно изясняване на хипертонията, за да се диагностицира вторична ендокринна хипертония? Изява или влошаване на предшестваща хипертония, млада възраст и терапевтично-резистентна или рефрактерна хипертония налагат изясняване (Таблица 1). Възможни диференциални диагнози са синдром на Кушинг, Синдром на Кон и феохромоцитом, чиито принципи на диагноза, клинични и лабораторни отклонения са изброени в таблица 2.

Признаци за вторична хипертония

• Новопоявила се хипертония (напр. влошаване на стабилна до момента хипертония)
• Поява преди пубертета
• Възраст <30 г., при нормално телесно тегло и без фамилна анамнеза за хипертония
• Тежка (>180/>110 mm Hg), респ. резистентна или рефрактерна на терапия хипертония
• Специфични клинични/лабораторни проблеми:

- напр. хипокалиемия, епигастрални шумове, разлика в АН в двете ръце, епизодична хипертония, флъшове,, палпитации

Табл. 1: Неясноти, които налагат по-нататъшно изясняване на хипертонията

Глюкокортикоиден ексцес (синдром на Кушинг, хиперкортицизъм)

Епидемиология
Това е най-честата ендокринна патология при надбъбречни аденоми, макар по-голямата част от синдромите на Кушинг (80%) да са обусловени от централната форма (болест) на Кушинг.

Ендокринни хипертонии

Табл. 2: Симптоми и оплаквания при ендокринни хипертонии

Кога да се изяснява хипертонията?
Само ако към хипертонията допълнително е налице клинична стигма (фиг. 1) на синдрома на Кушинг (Таблица 2), или при установена хипертония е намерен надбъбречен аденом.

Фиг. 1: Стрии и кожна атрофия при дългогодишен синдром на Кушинг

Патофизиология на хипертонията при хиперкортицизъм

Предполага се, че причина за хипертонията са повишената реабсорбция на Na+ и вода и оттам увеличаването на екстрацелуларната течност (ECF), респ. повишено свързване на кортизол към минералокортикоидните рецептори на дисталните тубули. Въпреки че точният механизъм не е ясен, в действителност първопричина за хипертонията е вазоконстрикцията. Образува се по-малко NO, увеличават се вазоконстриктивните медиатори.

Диагноза

Поставя се на четири етапа (фиг. 2):

1. Клинично съмнение, наличие на тумор в надбъбречната жлеза
2. Изключване на екзогенен прием на глюкокортикоид
3. Потвърждаване на диагнозата
4. Определяне на типа синдром на Кушинг

Фиг. 2:Алгоритъм за изясняване на съмнения за синдром на Кушинг

Потвърждаване на диагнозата
Диагнозата на синдрома на Кушинг изисква доказателства за повишено отделяне на кортизол в 24-часова урина, патологични амбулаторни тестове с дексаметазон (абнормни, ако плазмената концентрацията на кортизола след подтискане е >1,8µg/dl) или доказателства за нарушен дневен ритъм на кортизола посредством установяване на повишен нощен кортизол (в слюнката). За потвърждаване на диагнозата са необходими два определено абнормни теста, като изборът на втория тест се прави според съпътстващите заболявания и приетите медикаменти. Тези по-нататъшни стъпки трябва да се извършват от специалист, който изследва и типа синдром на Кушинг (ACTH-зависим срещу ACTH-независим, както и аденом / карцином на надбъбречната жлеза).

Минералкортикоиден ексцес (синдром на Кон)

Епидемиология
Това е рядко срещана патология при инциденталоми (случайно открити пространство заемащи процеси в надбъбрека), тъй като аденомите, произвеждащи алдостерон, обикновено се откриват преди това. Хипералдостеронизмът обаче е най-честата причина за вторична хипертония (до 10% от всички пациенти с хипертония), като в повечето случаи се установява двустранна хиперплазия, а не класически синдром на Кон (алдостероном).

Кога да се провежда по-нататъшно изясняване?
То е показано при хипертония с аденом на надбъбречната жлеза, хипертония и хипокалиемия (макар че е късен симптом!), при неадекватни за хипертония увреждания на органи (мозъчни и сърдечно-съдови заболявания, албуминурия, левокамерна хипертрофия), при нарушения като в таблица 1 и 2.
Патофизиология на хипертонията
Под действие на алдостерона върху минералкортикоидните рецептори на дисталните каналчета на бъбреците все повече се задържат вода и сол (повишена тубулна реабсорбция ECF), отделя се засилено калий (и протони), вследствие на това се засилва хипокалиемията и метаболитната алкалоза. Поради увеличаването на ECF се потиска ренинът.
Скрининг
При скринингово изследване се установява по-високо съотношение алдостерон / ренин (в ng/dl разделени на ng/ml/ h). Ако то надхвърля 30, трябва да продължи диагностичното търсене.

Забележка: В бъдеще определянето на рениновата активност може да се замени с определяне на концентрацията на активния ренин. Изискването е да бъде увеличена концентрацията на алдостерона (> 15ng/dl) и да се избягват лекарства, които влияят на този съотношението алдостерон / ренин (Таблица 3). Като „минимална програма” спиронолактон /еплеренон трябва да бъдат спрени (най-малко 4 седмици) преди скрининга, тъй като поради увеличението на ренина съотношението не е достоверно. По-нататъшното изясняване (потвърждение) се извършва чрез супресионен тест. Най-късно на този етап пациентът трябва да бъде насочен към специална амбулатория или ендокринолог. При нас е прието обременяването с готварска сол. За целта пациентът приема в продължение на три дни в допълнение към обичайната си диета 3x1g NaCl (под формата на капсули). Адекватна супресия може да се докаже чрез повишено отделяне на Na+ в 24-часова урина. При леки форми (отсъствие на хипокалиемия, нетежка хипертония), този тест може да се извършва в амбулаторни условия. От 3-тия до 4-тия ден се събира 24-часова урина, на 4-тия ден допълнително се определят алдостерон и ренин в плазмата. Плазмен алдостерон> 8ng/dl и повишено отделяне на алдостерон за 24 часа доказват наличието на хипералдостеронизъм.

Отношение  алдостерон-ренин и прием на медикаменти

Табл. 3: Влияние на медикаментите върху отношението алдостерон-ренин

Трябва да се прави разлика между синдром на Кон при аденом на надбъбречната жлеза (който е индикация за операция!) и по-често срещаната двустранни хиперплазия на надбъбречната жлеза. Има още четири други по-редки форми. След биохимичната диагноза се прави компютърна томография на надбъбречните жлези (ако не е възможно, ядрено-магнитен резонанс). При едностранен тумор на надбъбречната жлеза с увеличаване на възрастта по-често се установява едновременно и двустранна хиперплазия. Често клинично проявените алдостерон-произвеждащи аденоми са много малки (<1 см) и не се откриват лесно с образна диагностика. От друга страна двустранната хиперплазия може да не е достатъчно изразена и дори да изглежда като наличие на възли. Освен това при здрави хора много често се установяват възли на надбъбречните жлези (с увеличаване на възрастта). Във всички неясни случаи (>40-годишна възраст, няма ясен едностранен тумор), трябва да се вземат венозни проби от надбъбречната жлеза, ако целта е хирургична интервенция.
Терапия
Целта на лечението е да се намали заболеваемостта и смъртността. Двустранната хиперплазия се лекува със спиронолактон или еплеренон. Аденомът, произвеждащ алдостерон, като първи избор се оперира, тъй като посредством операцията се нормализира хипокалиемията, излекува се или се подобрява хипертонията – в до около 50%. При контраиндикации или по искане на пациента е възможна също и лекарствена терапия.
 

Феохромоцитом
 

Епидемиология
Редките феохромоцитоми се установяват при 0,1-0,2% от възрастните с хипертония. Честотата е около 2-8 случая на 1 милион.
Кога да се търси феохромоцитом?
При хипертония с наличен аденом на надбъбречната жлеза, при хипертония и главоболие и изпотяване, пристъпи, сърцебиене, при „пристъпи на паника”, при аномалии като посочените в таблици 1 и 2.
Диагностичен алгоритъм
Поради диагностичното им превъзходство днес диагностиката (фиг. 3) следва да включва определяне на метанефрини (продукти от обмяната на катехоламините). Хромогранин А се съхранява в гранулите на невроендокринни тумори и е увеличен при 80% от феохромоцитомите (но също и при бъбречна недостатъчност и прием на инхибитори на протонната помпа – PPIs).

Алгоритъм при съмнение за феохромоцитом

Феохромоцитомите се срещат при 10-25% от пациентите и често се появяват при  някои синдроми - неврофиброматоза [М. Реклингхаузен], MEN 2а и 2б, болест на фон Хипел-Линдау [Hippel-Lindau] (VHL), фамилни параганглиоми). 10-15% от феохромоцитомите са злокачествени, 10% двустранни, 10% (при децата – повече) - екстраадренални.
Образна диагностика
Изключително подходящи за изобразяване на адреналните фиохромоцитоми са както компютърната , така и магнитно резонансната томография. Но тук понякога се пропускат по-малки екстраадренални феохромоцитоми / параганглиоми. Като следваща стъпка за локализация на тумора се използва нуклеарна техника. Тук на разположение са утвърденият скен с J131-MIBG, но със субоптималната чувствителност; и по-чувствителното изследване F18-DOPA-PET- (особено за феохромоцитоми с размер над 10 cm и при параганглиоми).
Терапия
След алфа блокада следва хирургично отстраняване.

Обобщение

За ендокринна хипертония се мисли, ако тя е резистентентна на терапия, внезапно се влоши, се появи рано, показва клинични или биохимични аномалии (таблица 1 и 2). Трябва да се изследва ендокринната активност на всички инциденталоми на надбъбречната жлеза. При ендокринна хипертония (особено феохромоцитом, но и хипералдостеронизъм) трябва да се мисли за фамилност. Лечението следва да бъде осъществено в специализирана извънболнична практика / от ендокринолог / с участието и на ендокринен хирург.

Автор: