Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Разпространение на екзокринната недостатъчност на панкреаса при захарен диабет

Разпространение на екзокринната недостатъчност на панкреаса при захарен диабет

Печат

diabet-

 

Пациентите със захарен диабет тип 1 или тип 2 страдат също и от екзокринна недостатъчност на панкреаса (ЕНП – EPI). Все още не е добре известна точната връзка между ендокринната и екзокринната панкреасна недостатъчност.

От една страна хормоните на островните клетки имат регулаторни ефекти върху екзокринната функция, а и последиците от захарния диабет могат да й повлияят неблагоприятно. От друга страна при някои диабетици е постулат, че ендо- и екзокринната тъкан на панкреаса се увреждат едновременно от автоимунни процеси или вирусни инфекции.1

 

Проучвания за честотата на EPI при захарен диабет

Публикуваните след 1980 г. проучвания за оценка на честотата на EPI при пациенти с диабет са изброени в таблица 1 и 2, в зависимост от употребата на преки или косвени тестове за откриването на EPI .

Повишена честота при диабет тип 1 и 2
Анализът на резултатите от редица проучвания показват, че EPI се среща често при пациенти с диабет. Описаните 42% процента честота в проучванията с директни тестове за диагноза на EPI до голяма степен съвпадат с данните, постигнати в проучванията от последните години с непреки тестове.
1
При диабет тип 1 честотата е 26-57%,  като в проучвания с повече от 100 пациенти тя е приблизително 50%. Малко повече от половината от тях, т.е. около 25% от болните с диабет тип 1 имат тежка EPI, доказана с понижена концентрация на фекална еластаза-1 <100μg/g. При болните от диабет тип 2 приблизително всеки трети човек страда от EPI, въпреки че и тук повече от половината от пациентите – общо около 15% - имат значително увреждане на екзокринните функции (тежка EPI).
В някои проучвания средната концентрация на еластаза 1 в изпражненията на диабетиците е значително по-ниска, отколкото при контролите без диабет. В контролна група лица без диабет разпространението на EPI в проучванията от последните 30 години е между 0 и 18%.

Причините са неясни

В момента не може да се даде отговор кои диабетици имат по-голяма склонност към EPI, тъй като резултатите от проучванията не предоставят еднозначни констатации. Продължителността на диабета изглежда има известно влияние върху вероятността от EPI. В две проучвания с голям брой пациенти са доказани значителна обратна връзка между нивата на еластазата в изпражненията и продължителността на диабета.

Случаи на ЕРІ при ЗД в публикувани проучвания след 1980 г. С изполване на директни тестове

Проучване

Изследвани диабетици

Средна продължителност на диабета

Проведен тест

Случай на EPI

Lankisch PG et al 19823

тип 1 (n=53)

9,5 -10 години

Секретин + холецистокин

43% абнормна функция

Bretzke G et al 19844

Инсулинозависим тип 2 (n=60)

<1 година (n=4)

1-5 години (n=15)

6-10 години (n=13)

11-15 години (n=17)

>15 години (n=11)

секретин + холецистокин

27%, „умерена EPI"

El Newihi H et al 19885

тип 2 с невропатия (n=10)

няма данни

секретин + холецистокин

Редукция на ензимите и бикарбонатите

Таблица 1: Разпространение на EPI при захарен диабет в изследвания с директни тестове, публикувани от 1980 г. насам.


Проучване

Изследвани диабетици

Средна продължителност на диабета

Проведен тест

Случаи на тежка EPI

Случаи на лека EPI

Общо случаи EPI

Hardt P et al 19986

тип 1 и тип 2 (n=128)

няма данни

химотрипсин

еластаза 1

29%

21%

17%*

24%*

46%

45%

Hardt P et al

20007

тип 1 (n=30)

6,5% <6 месеца

6,5% <5 години

87% >5 години

еластаза 1

30%

27%

57%

 

тип 2 (n=83)

 

 

контроли (n=105)

8,4% <6 месеца

26,5% <5 години

65,1% >5 години

 

17%

 

 

5%

18%

 

 

13%

35%

 

 

18%

Icks A et al 20018

тип 1 (n=112)

контроли (n=116)

12,5 години

еластаза 1

26% 5%

20%*

9%*

46%

14%

Rathmann W et al 20019

тип 2 (n=544)

контроли (n=544)

7,3 години

еластаза 1

12%

4%

18%*

10%*

30%

14%

Hardt PD et al 200310

тип 1 (n=323)

тип 2 (n=697)

16,1 години

8,7 години

еластаза 1

28,5%

20%

22,6%

15,5%

51%

35,5%

Nunes AC et al 200311

тип 2 (n=42)

контроли (n=38)

11,5 години

еластаза 1

22%

2%

14%*

3%*

36%

5%

Yilmaztepe A et al 200512

тип 2 (n=32)

контроли (n=12)

няма данни

еластаза 1

25%

0%

3%

0%

28%

0%

Cavalot F et al 200613

тип 1 (n=66)

14 години

еластаза 1

FFE (екскреция на мазнини чрез изпражненията)

11%

15%

26%

29%

Steatorrhoe

Mancilla AC et al 200614

тип 2 (n=67) тип 1 (n=3)

няма данни

еластаза 1

19% (тип 2 и тип 1)

14% (тип 2 и тип 1)

33% (тип 2 и тип 1)

Vesterhus M et al 200815

MODY3 (n=63)

 

 

9,5%

3,2%

12,7%

* Числата в проучването не са описани пряко, а са изчислени от общия брой и от случаите на тежката EPI.

Таблица 2: Разпространение на EPI при захарен диабет в публикувани изследвания с косвени тестове: концентрация на фекална еластаза 1 <100μg / g съответства на тежка EPI, концентрация между 100 и 200 µg/g – на лека EPI

Според повечето проучвания възрастта, консумацията на алкохол и антидиабетните лекарства не оказват влияние върху риска от EPI. В две проучвания авторите показват, че съществува зависимост между по-високите нива на HbA1c и EPI.8,9 Връзката между ИТМ и екзокринната функция на панкреаса при диабетиците също не се описва еднопосочно в проучванията.

Диабетиците се оплакват по-често от симптоми като болки в корема, подуване и непоносимост към мазнините, но без връзка със степента на EPI.7 Хард и колегите му успяват да докажат, че около 60% от пациентите с диабет и ниска концентрация на еластаза-1 в изпражненията имат патологично отделяне на мазнини > 7g/дневно.17 Пациентите със steatorrhea са най-изложени на риск от недохранване, тъй като съществува взаимна връзка между ниското ниво на еластазата в изпражненията, ниските концентрации на витамин D и остеопорозата.18, 19 Тези пациенти следва да се идентифицират навреме.

Скринингов тест – определяне на еластаза

По стечение на обстоятелствата авторите на извършените през последните години проучвания стигат до извода, че фекалната концентрация на еластаза-1 е много подходяща като скринингов тест за идентифициране на диабетици с EPI. Изследването на еластаза доказва стабилен ензим, и е по-лесен за изпълнение и ефективен откъм разходи, отколкото преките тестове, и по този начин има голямо приложение в клиничната практика.1 Чувствителността на теста е около 65% за откриване на лек и до 100% за откриване на тежка EPI, специфичността е около 90%.20,21 Въпреки това при оценката на чувствителността на еластазния тест трябва да се има предвид и морфологичната компонента установена ехографски. При калцифицирания панкреас чувствителността е около 100%, а за другите заболявания, които са придружени също от екзокринна панкреасна недостатъчност, значението на ехографията е по-малко.22 Резултатите от преките и непреките тестове на функцията на панкреаса са със съизмерима стойност, както се вижда в таблица 1.

Заключение
При диабетиците честотата на EPI като цяло – и по-специално на тежката форма – е висока. Ограничена екзокринна функция на панкреаса се доказва при всеки болен от диабет тип 1 и при всеки трети с диабет тип 2, а тежка EPI – при около 25% от пациентите с диабет тип 1, респ. 15% от тези с диабет тип 2. Целта е да се идентифицират пациенти с EPI и особено тези с основен симптом стеаторея. За тази цел е подходящ тестът за фекална еластаза 1, който има умерена до много добра чувствителност и добра специфичност при Cut­ off <100μg / g в зависимост от морфологията на панкреаса при ултразвуково изследване.


Литература:

1 Hardt PD, Kloer HU, Brendel MD, Bretzel rG: Is pancreatic diabetes (type 3c diabetes) underdia­gnosed and misdiagnosed? Diabetes Care 2008; 31 (suppl 2): s165–s169

2 Layer P, Frossard JL, Ledochowski M, Beglinger C, Hardt PD, Hammer H: optimales Management der exokrinen Pankreasinsuffizienz. J Gastroenterol He­patol Erkr 2008; 6: 28–33

3 Lankisch PG, Manthey G, otto J, Koop H, talauli­car M, Willms B, Creutzfeldt W: Exocrine pancrea­tic function in insulin-dependent diabetes mellitus. Digestion 1982; 25 : 211-216

4 Bretzke G: Diabetes mellitus and exocrine pancreas function. Z Gesamte Inn Med 1984; 39: 388-390

5 el Newihi H, Dooley CP, saad C, staples4 J, Zeidler

tion in diabetics with diarrhea and peripheral neu­ropathy. Dig Dis sci 1988; 33: 705-710

6 Hardt PD, Kloer HU: Diabetes mellitus and exocrine pancreatic disease. In: Johnson CD, Imrie CW, eds.: Pancreatic disease. towards the year 2000. Heidel­berg: springer-Verlag 1998: 235–241

7 Hardt PD, Krauss a, Bretz L, Porsch-ozcürümez M, schnell-Kretschmer H, Mäser E, Bretzel rG, Zek­horn t, Klör HU: Pancreatic exocrine function in pa­tients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. acta Diabetol 2000; 37:105-110

8 Icks a, Haastert B, Giani G, rathmann W: Low fe­cal elastase-1 in type I diabetes mellitus. Z Gastro­enterol 2001; 39: 823-830

9 Rathmann W, Haastert B, Icks a, Giani G, Hennings s, Mitchell J, Curran s, Wareham NJ: Low faecal elastase 1 concentrations in type 2 diabetes melli­tus. scand J Gastroenterol 2001; 36: 1056-1061

10 Hardt PD, Hauenschild a, Nalop J, Marzeion aM, Jaeger C, teichmann J, Bretzel rG, Hollenhorst M, Kloer HU: s2453112/s2453113 study Group. High prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in diabetes mellitus. A multicenter study screening fecal elastase 1 concentrations in 1,021 diabetic patients. Pancreatology 2003; 3: 395-402

11 Nunes aC, Pontes JM, rosa a, Gomes L, Carval­heiro M, Freitas D: screening for pancreatic exo­crine insufficiency in patients with diabetes mel­litus. am J Gastroenterol 2003; 98: 2672-2675

12 Yilmaztepe a, Ulukaya E, Ersoy C, Yilmaz M, to­kullugil Ha: Investigation of fecal pancreatic elastase-1 levels in type 2 diabetic patients. turk J Gastroenterol 2005; 16: 75-80

13 Cavalot F, Bonomo K, Fiora E, Bacillo E, salacone P, Chirio M, Gaia E, trovati M: Does pancreatic elastase-1 in stools predict steatorrhea in type 1 diabetes? Diabetes Care 2006; 29: 719-721

14 Mancilla a C, Hurtado H C, tobar a E, orellana N I, Pineda B P, Castillo M I, Ledezma r r, Berger F Z: Pancreatic exocrine function in diabetes melli­tus. Determination of fecal elastase. rev Med Chil 2006; 134: 407-414

15 Vesterhus M, raeder H, Johansson s, Molven a, Njølstad Pr: Pancreatic exocrine dysfunction in maturity-onset diabetes of the young type 3. Dia­betes Care 2008; 31: 306-310

16 Ewald N, raspe a, Kaufmann C, Bretzel rG, Kloer HU, Hardt PD: Determinants of Exocrine Pancrea­tic Function as Measured by Fecal еластаза-1 Con­centrations (FEC) in Patients with Diabetes melli­tus. Eur J Med res 2009; 14: 118-122

17 Hardt PD, Hauenschild a, Jaeger C, teichmann J, Bretzel rG, Kloer HU and the s2453112/s2453113 study Group: High prevalence of steatorrhea in 101 diabetic patients likely to suffer from exocrine pancreatic insufficiency according to low fecal elastase 1 concentrations: a prospective multicen­ter study. Dig Dis sci 2003; 48: 1688-1692

18 Moran CE, sosa EG, Martinez sM, Geldern P, Mes­sina D, russo a et al: Bone mineral density in patients with pancreatic insufficiency and stea­torrhea. am J Gastroenterol 1997; 92: 867-871

19 Teichmann J, Lange U, Hardt P, Schnell-Kretsch­mer H, Stracke H, Bretzel rG et al: Decreased pan­creatic elastase 1 content: an independent risk factor of the osteoporosis in elderly women. Bone 2001; 28(suppl): 194

20 Loeser C, Moellgaard a, Foelsch Ur. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive and specific tubeless pancreatic function test. Gut 1996; 39: 580-586

21 Stein J, Jung M, sziegoleit a, Zeuzem s, Caspary WF, Lembcke B. Immunoreactive elastase 1: Clini­cal evaluation of a new noninvasive test of pan­creatic function. Clin Chem 1996; 42: 222-226

22 Domínguez-Munˇoz JE, Hieronymus C, sauerbruch t, Malfertheiner P. Fecal elastase test: evaluation of a new non-invasive pancreatic function test. am J Gastroenterol 1995; 90: 1834-1837