Зависимостта между захарния диабет и сърдечната недостатъчност (СН) се доказва ясно от актуалните данни.
Връзката между двете заболявания е породена от прогресиращата вследствие на захарния диабет, атеросклероза и от структурните изменения на миокарда. Ето защо при пациентите със СН следва да се прави орален глюкозотолерансен тест за оценка на метаболизма, а при пациентите със захарен диабет – определяне на натриуретичния пептид (NT-proBNP). Необходима е интердисциплинарна медикаментозна интервенция (диабетолог/кардиолог). В клиничните проучвания захарният диабет се смята за независим рисков фактор за сърдечна недостатъчност. Обратно – сърдечната недостатъчност е независим рисков фактор за поява на захарен диабет. Повече от 10% от пациентите, болни от захарен диабет, страдат от изявена СН. Около 30% от пациентите със СН са болни едновременно и от захарен диабет. В изследване на 44000 пациенти с идиопатична СН е установено, че захарният диабет повишава 2,5 пъти риска от развитието й. За нейната поява при захарен диабет са отговорни следните рискови фактори: артериална хипертония, коронарната болест, сърдечно-съдовата автономна диабетна невропатия , хипергликемията и хиперинсулинемията. 1
Автономната сърдечно-съдова диабетна невропатия води до намалена вариабилност на сърдечната честота с тахикардия в спокойно състояние (вагусни лезии) и фиксирана сърдечна честота. 2 Заедно с хипертонията, ССЗ и автономната сърдечно-съдова диабетна невропатия, съществуващата хипергликемия също причинява значителни изменения в сърдечния мускул. Това е доказано за някои патологично изменени вътреклетъчни механизми: образуване на крайни продукти на неензимното гликиране (Advanced Glycation End Products – AGEs), пренасочване към полиоловия път, активиране на протеинкиназа C и оксидативен стрес.3, 4
По принцип при хипергликемия е намалена ефективността на утилизацията на енергия в миокарда. Ако в допълнение съществува и структурно увреждане на сърдечния мускул, инсулиновата резистентност предизвиква повишаване на неефективното метаболизиране на свободните мастни киселини. Факторите, които при захарния диабет са свързани със степента на сърдечната недостатъчност, са:
- HbA1c: Повишаването на HbA1c само с 1% повишава риска от СН с 12%;
- Давността на захарния диабет;
- Коморбидността: заболяване на коронарните сърдечни съдове, хипертония;
- Съпътстващо бъбречно заболяване;
- ИТМ – индекс на телесната маса;
- Възраст.
Атеросклерозата като свързващ елемент
Атеросклерозата е неотменим свързващ елемент между захарния диабет и сърдечната недостатъчност. Заболяванията на сърцето, причинени от атеросклерозата, спадат към основните причини за смърт на пациентите, болни от захарен диабет. Той е независим рисков фактор за заболяване на коронарните сърдечни съдове и повишава 2 до 4 пъти вероятността от ССЗ.
Освен това наличието на метаболитен синдром увеличава значително случаите на субклинични сърдечно-съдови заболявания. Обратно – броят на стенозиралите коронарни артерии корелира със степента на инсулиновата резистентност при все още нормален глюкозен толеранс. Рискът да се получи миокарден инфаркт е еднакво висок при пациентите със захарен диабет, като при тези с нормогликемия, които в анамнезата си вече имат прекаран инфаркт. 5 Ако основното заболяване има сърдечен произход, това увеличава случаите на нарушения на глюкозния метаболизъм. Проф. Вашер [Wascher] и сътр. са изследвали с помощта на ОГТТ (орален глюкозотолерансен тест) пациенти, подложили се на избирателна коронарна ангиография.6 Сред тях общо 63% са болни от захарен диабет или нарушен глюкозен толеранс. Поради това при пациентите със сърдечно заболяване следва да се извършва ОГТТ, за да се изключи нарушение на глюкозната обмяна. Сред група пациенти от амбулаторията по СН (Университетска клиника по кардиология; проф. Пахер [Pacher], проф. Хюлсман [Hülsmann]) случаите на инсулинова резистентност са 97%. Освен това при тях биомаркерите HbA1c и NTproBNP взаимодействат помежду си. 7 Най-общо може да се изхожда от твърдението, че с клиничното влошаване на сърдечната недостатъчност намалява и инсулиновата чувствителност (фиг. 2). Друг важен аспект на диабетната СН е диастолната дисфункция. При пациентите, болни от захарен диабет, честотата й е драматично висока. След около 15 години продължителност на захарния диабет до 80% от пациентите имат диастолна дисфункция (фиг. 3). В последно време диастолната дисфункция, респ. диастолната СН, излизат все повече на преден план. Съвременните данни доказват, че при наличие на изолирана диастолна дисфункция делът на преживелите е също толкова нисък, както при намалена левокамерна функция.
NT-proBNP има връзка със степента на сърдечната недостатъчност
За да може точно да се определи зависимостта между захарния диабет и сърдечната недостатъчност, в нашата амбулатория по захарен диабет заедно с университетската клиника по кардиология (проф. Пахер, проф. Хюлсман) водим регистър на NT-proBNP. BNP, активният хормон на proBNP, се освобождава при СН в резултат на преразтягането и противодейства на обемното натоварване - както чрез вазодилатация, така и чрез стимулиране на натриурезата. Вследствие на това по-лесно се намалява вътресъдовият обем и се подпомага движението на кръвта. BNP и неговият транслационен продукт NT-proBNP с по-дълго време за полуразпад показват ясна връзка със степента на СН и са много по-информативни от ехокардиографията (поне в нашите данни). С помощта на NT-proBNP могат да се предсказват прецизно сърдечно-съдовите инциденти за кратък период от време. Според нашите данни негативната предсказваща стойност на нормалното ниво на NT-proBNP (<125pg/ml) за предсказване на сърдечно-съдови инциденти е 98%.8 Ето защо определянето на NT-proBNP се препоръчва рутинно при болните от захарен диабет с повишен сърдечно-съдов риск. От терапевтична гледна точка всички медикаменти, допуснати за употреба при СН, нямат контраиндикации при диабетиците.
Литература:
1 Marwick TH: Diabetic heart disease. Heart 2006;
92(3): 296-300
2 Vinik AI, Ziegler D: Diabetic cardiovascular autonomic
neuropathy. Circulation 2007; 115(3): 387-97
3 Boudina S, Abel ED: Diabetic cardiomyopathy revisited.
Circulation 2007; 115(25): 3213-23
4 Poornima IG et al: Diabetic cardiomyopathy: the
search for a unifying hypothesis. Circ Res 2006;
98(5): 596-605
5 Schramm TK et al: Diabetes patients requiring glucose-
lowering therapy and nondiabetics with a prior
myocardial infarction carry the same cardiovascular
risk: a population study of 3,3 million people.
Circulation 2008; 117(15): 1945-54
6 Saely CH et al: Key role of postchallenge hyperglycemia
for the presence and extent of coronary
atherosclerosis: An angiographic study. Atherosclerosis
2008; 199(2): 317-22
7 Clodi M et al: Interactions of glucose metabolism
and chronic heart failure. Exp Clin Endocrinol Diabetes
2008; Article in Press
8 Huelsmann M et al: NT-proBNP has a high negative
predictive value to rule-out short-term cardiovascular
events in patients with diabetes mellitus.
Eur Heart J 2008; 29(18): 2259-64
Автор:
проф. д-р Martin Clodi
II Университетска клиника по вътрешни болести –
Ендокринология и обмяна,
Медицински университет Виена
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Виена
| < Предишна | Следваща > |
|---|
