Специализирано списание за хирургия и медицина: Здраве Ендокринология Захарен диабет и артериално налягане

Захарен диабет и артериално налягане

Печат

Диабет и високо кръвно, лечение на високо кръвно налягане, лекуване на високо кръвно, как се лекува високо кръвно, диета при диабет, сок от арония диабет

 

Съвместната изява на артериална хипертония и захарен диабет е често срещана. 

При болните от захарен диабет тип 1 още в млада възраст в сравнение с недиабетиците се установява засилено покачване предимно на систолното артериално налягане (АН). 

 

При болните от захарен диабет тип 2 случаите на хипертония също са почти два пъти повече, отколкото при хората без нарушения във въглехидратната обмяна. Най-ефективната терапия за предотвратяване на макро- и микросъдовите усложнения при диабетиците с прехипертония или хипертония е последователното понижаване на артериалното налягане, ориентирано към целевите стойности. Целевата стойност е артериално налягане под 130/80mmHg.

Честота и заболеваемост

При болните от захарен диабет тип 1 още в млада възраст се установява засилено покачване предимно на систолното артериално налягане (АН) в сравнение с недиабетиците, което води най-напред към свръхпропорционално честа поява на прехипертония, а след това – и на изолирана систолна хипертония. 1 Нивото, респ. качеството на контрола на кръвната захар сами по себе си влияят върху развитието на артериалното налягане и инцидентите от хипертония. Пациентите с нисък HbA1c по-рядко развиват повишено АН.2 При захарен диабет тип 2 ситуацията е подобна, независимо, че пациентите са по-възрастни. И тук случаите на хипертония са два пъти по-чести, отколкото при хора без нарушения във въглехидратната обмяна.3 Разсъжденията в статията по-долу са ограничени само върху даденостите при диабетиците от тип 2.

Причини

Причините за честата съвместна поява на хипертония и захарен диабет са най-различни. Често двете заболявания вървят ръка за ръка с метаболитния синдром, чийто фокус е висцералното затлъстяване. С него са свързани нарушения на липидната обмяна, инсулиновата резистентност, засилената обратна резорбция на Na в бъбреците, активирането на ангиотензиновата система и на симпатикуса, както и засиленото отделяне на възпалителни цитокини и на такива, стимулиращи пролиферацията. Всичко това води до намалено производство на азотен окис NO в съдовата система, а заедно с това – до намален капацитет за съдоразширяване, до стесняване на резистивните съдове, хипертрофия и фиброза на съдовата стена, 4 намаляване на еластичността на съдовете, засилена атеросклероза и до разреждане на капилярната мрежа.5 Произтичащите от това нарушения на оросяването на бъбреците могат да доведат до още по-голямо повишаване на артериалното налягане. Като механизми се обсъждат нарушенията в оросяването на мускулатурата и в панкреаса, които при болните от високо АН заедно с някои медикаменти стимулират възникването на захарен диабет.

Прогноза

Рискът от сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, инсулт, деменция, бъбречна недостатъчност, загуба на зрението или нарушения на оросяването на краката и намалена продължителност на живота при диабетика се повишава в зависимост от нивото на артериалното налягане. То започва още при стойности между 120 и 139mmHg систолно и 80 до 89mmHg диастолно, които обикновено все още се оценяват като нормални. В проучването Strong Heart Study захарният диабет плюс прехипертонията увеличават четири пъти риска от сърдечно-съдови заболявания в сравнение с лицата без захарен диабет с нормално артериално налягане. 6 При по-високи стойности рискът се покачва до 5 и 6 пъти. Тъй като, както вече бе споменато, захарният диабет и хипертонусът често са свързани с нарушения на липидната обмяна, при наличие и на метаболитен синдром рискът се увеличава още повече. А който допълнително е и пушач, играе с живота си на руска рулетка.

В много случаи опасността се омаловажава небрежно от широко разпространеното мнение, че се касае само за лек възрастов диабет, за лека до умерена или лабилна хипертония, а може би и до незначително отклонение от смятаните за нормални стойности на липидите. Опасенията са, че тази нагласа се засилва от последните проучвания, 7 които не показват полза от интензивния контрол на кръвната захар с цел нейното нормализиране. В тази връзка не бива да бъде пропуснато, че именно при диабетици, независимо от оптимизирането на стила на живот, медикаментозното понижаване на артериалното налягане8 и оптимизирането на липидите се оказва особено ефективно.

Диагностика

Нивото на артериалното налягане следва да се следи още повече, отколкото при лицата с ненарушена обмяна, не само чрез многократни измервания от лекар, а и чрез самостоятелно измерване и дори чрез 24-часов мониторинг на артериалното налягане (ABPM). 9, 10, 11 Последното се препоръчва, защото при диабетиците особено често липсва нощното понижаване на АН. Отсъствието на нощен спад не само е неблагоприятен прогностичен параметър,  асоцииран с органни увреди, а изисква и лечение, целящо сигурно понижаване на нощното артериално налягане. Както обичайно, трябва да се продължи търсенето на други рискови фактори. Независимо че не е непосредствено необходимо за терапията на високото АН, във всички случаи се препоръчва да се търсят предклинични органни увреди, още повече, че ефективността на терапията е възможно да се оцени добре с помощта на съответния контрол. Към тях спадат ограничената бъбречна функция, левокамерната хипертрофия (по-силно изразена при диабетиците),12 микроалбуминурията, задебеляването на интима-медията или наличието на плаки на каротиса, пониженият доплеров индекс, както и ускорената аортна скорост на пулсовите вълни.9

Терапия

Основа за всяка успешна терапия, както при захарен диабет, така и при хипертония, е да се спазва разумен стил на живот. Това схващане е известно от много години, почти не се е изменило през изминалите години и е публикувано многократно, дори и в медиите за непрофесионалисти: движение, движение, движение, най-добре ежедневно поне 30 минути, разумно според количество на приетите калории (за повечето хора в нашата страна – намалено количество), хранене по образеца на класическата средиземноморска диета, т.е. плодове, зеленчуци, орехи и риба, малко мазнини и то предимно под формата на зехтин и други масла с обилни ненаситени мастни киселини. Важно е готварската сол да се използва икономично. Приемането на обилни количества сол намалява ефективността на повечето антихипертензивни медикаменти.

Често е трудно да се осъществи медикаментозно понижаване на артериалното налягане. Това е резултат от много механизми, повишаващи АН, върху които се влияе само с различни медикаменти, както и от рано настъпващата ригидност на диабетните съдове, които вследствие на това по-малко реагират на антихипертензивните медикаменти. Целта е артериалното налягане трайно да се доведе до стойности под 130/80mmHg; при отделно измерване в никакъв случай повече от 7 от всеки 30 измервания не трябва да са над 135/85mmHg. 10

Тези цели се постигат изключително рядко – в по-малко от 10% само с един медикамент. Обикновено в днешно време се започва с ACE-инхибитор или блокер на ангионтензиновите рецептори. Винаги е за препоръчване дозировката да се покачва постепенно, защото само по този начин може да се очаква до известна степен със сигурност през нощните часове, а и на сутринта – преди вземането на новата таблетка, добро понижаване на АН. 13 Това изглежда е важно по отношение на епидемиологично доказаната зависимост между нивото на нощното артериално налягане и последващите сърдечно-съдови заболявания, както и между сутрешното покачване, респ. сутрешното артериално налягане и риска от мозъчно-съдови заболявания.14 Благодарение на по-доброто нощно понижаване е постигнат регрес на левокамерната хипертрофия, а с редукцията на сутрешното покачване – по-благоприятно влияние върху микроалбуминурията.15 В днешно време за високо рисковите пациенти, към които спадат всички диабетици, се препоръчва започване на лечение на високото АН с двойна комбинация.9

В класическия случай лечението се допълва от тиазид в ниски дози. В такъв случай няма опасност от влошаване на диабетната обмяна. 16 Според теоретичните указания тази комбинация следва да се предпочита при пациентите в ранен стадий на сърдечната недостатъчност. При всички други по-ефективна е комбинацията с амлодипин. В проучването ACCOMPLISH с комбинацията ACE-инхибитор + амлодипин е постигнато относително намаление на риска с 20% при почти идентично понижаване на артериалното налягане в сравнение с ACE-инхибитор + тиазид.17 При по-нататъшното действие като трети медикамент се прилага бета-блокер – ако няма контраиндикации, не на последно място и затова, защото това е стандартната терапия при сърдечна недостатъчност и при ССЗ.

Много диабетици имат изявено или асимптомно ССЗ или ограничена диастолна и/или систолна левовентрикулна функция. За предпочитане са бета-блокери без или с минимално въздействие върху глюкозната обмяна, с доказано в големи контролирани проучвания намаление на риска и с дълъг период на полуразпад. На тези три постулата отговарят небиволол и бизопролол, при определени обстоятелства – карведилол и метопрололсукцинат, които обаче поради краткия си период на полуразпад трябва да се вземат по два пъти на ден. Други добавяни медикаменти са алфа-блокери или имидазолинови агонисти с централно действие.

Дискредитираните в проучването ALLHAT алфа-блокери 18 накрая са реабилитирани от допълнителния анализ на повече от 10 000 пациенти от проучването ASCOT. В него, чрез прием на доксазосин, прилаган редовно като трети медикамент при недостигане на зададените целеви стойности, не е доказана по-голяма склонност към сърдечна недостатъчност, но затова пък при 30% е постигната поне целевата стойност на артериалното налягане.19 За съжаление за агонистите на имидазолин липсват ясни проучвания на крайните точки, а редица сурогатни крайни точки (инсулинова резистентност, лява хипертрофия, микроалбуминурия) се повлияват благоприятно.20

В многобройни проучвания е показано, че понижаването на артериалното налягане помага да се предотвратяват макро- и микросъдовите увреди. Наскоро е установено, че приемът на кандесартан влияе благоприятно върху диабетната ретинопатия. 21

Контролът на артериалното налягане следва по възможност да се извършва самостоятелно от пациента, а на по-големи интервали – чрез ABPM. Това е необходимо заради неулавянето на нощните стойности, но и заради ненадеждността на някои измервания от пациента. 22 В случаите, резистентни на терапия, както винаги най-напред трябва да се изясни въпросът за комплайънса на пациента. Ако той отпадне като причина, пациентът следва да бъде насочен към специалист, респ. към център за лечение на хипертонията.

В повечето случаи терапията на високото АН ще може да бъде допълвана от прием на статини. Статините сами по себе си вероятно имат съвсем слабо действие, понижаващо АН. В проучването ASCOT, независимо от АН, е доказано 36% намаляване на риска за първичната крайна точка при пациентите с високо АН при прием на 10mg аторвастатин; 23 в лекуваната група LDL средно е 2,23, а този в контролната – 3,34 mmol/L.


Литература:

1 Rönnback M, Fagerudd J, Forsblom C, Pettersson-Fernholm K, Reunanen A, Groop PH; Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) Study Group: Altered age-related blood pressure pattern in type 1 diabetes. Circulation 2004; 110: 1076-82

2 Ian H. de Boer, Bryan Kestenbaum, Tessa C. Rue, Michael W. Steffes, Patricia A. Cleary, Mark E. Molitch, John M. Lachin, Noel S. Weiss, John D. Brunzell; for the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group: Insulin Therapy, Hyperglycemia and Hypertension in Type 1 Diabetes Mellitus. Arch Intern Med 2008; 168: 1867-1873

3 Sowers JR, Epstein M: Diabetes mellitus and associated hypertension, vascular disease, and nephropathy: an update. Hypertension. 1995; 26: 869-879

4 Rizzoni D, Porteri E, Guelfi D, Muiesan ML, Valentini R, Cimino A, Girelli A, Rodella L, Bianchi R, Sleiman I, Agabiti Rosei E: Structural alterations in subcutaneous small arteries of normotensive and hypertensive patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. Circulation 2001; 103: 1238 –1244

5 Feihl F, Liaudet L, Waeber B, Levy BI: Hypertension: A Disease of the Microcirculation? Hypertension 2006; 48: 1012-1017

6 Zhang Y, Lee ET, Devereux RB, Yeh J, Best LG, Fabsitz RR, Howard BF: Prehypertension, Diabetes, and Cardiovascular Disease Risk in a Population-Based Sample. The Strong Heart Study. Hypertension 2006; 47: 410-414

7 Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, Howard BV, Kirkman S, Kosiborod M, Reaven P, Sherwin RS: Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. A Position Statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: PMID: 19095622

8 The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. European Heart Journal 2007; 28: 88–136

9 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187

10 Slany J, Hitzenberger G, Zweiker R, Mayer G, Rosenkranz AR, Watschinger B, Wenzel R. ÖGH: praktische Empfehlungen zur Arzt-, Selbst- und ambulanten 24-Stunden- Blutdruckmessung. J Hypertonie 2008; 12: 13-20

11 Eguchi K, Pickering TG, Hoshide S, Ishikawa J, Ishikawa S, Schwartz JE, Shimada K and Kario K: Ambulatory Blood Pressure Is a Better Marker Than Clinic Blood Pressure in Predicting Cardiovascular Events in Patients With/Without Type 2 Diabetes. Am J Hypertens 2008; 21: 443-450

12 Grossman E, Shemesh J, Shamiss A, Thaler M, Carroll J, Rosenthal T: Left ventricular mass in diabetes-hypertension. Arch Intern Med 1992; 152(5): 1001-1004

13 Meredith PA: How to evaluate the duration of blood pressure control: the trough:peak ratio and 24-hour monitoring. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 31 Suppl 2: S17-21

14 Kario K, Ishikawa J, Pickering TG, Hoshide S, Eguchi K, Morinari M et al: Morning hypertension: the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients. Hypertens Res 2006; 29: 581– 587

15 Karioa K, Matsuia Y, Shibasakia S et al: on behalf of the Japan Morning Surge-1 (JMS-1) Study Group. An a-adrenergic blocker titrated by self-measured blood pressure recordings lowered blood pressure and microalbuminuria in patients with morning hypertension: the Japan Morning Surge-1 Study. J Hypertension 2008; 26: 1257–1265

16 Kudoh T, Nagawaga T and Nakagawa I: Additional Small Amounts of Diuretics Improve Blood Pressure Control at Low Cost without Disadvantages in Blood Sugar Metabolism. Hypertens Res 2008; 31: 455–462

17 Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M and Velazquez EJ, for the Accomplish trial investigators: Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28

18 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000; 283: 1967–1975

19 Chapman N, Chang CL, Dahlöf B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR on behalf of the ASCOT Investigators. Effect of Doxazosin Gastrointestinal Therapeutic System as Third-Line Antihypertensive Therapy on Blood Pressure and Lipids in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118: 42-48

20 Reid JL: Rilmenidine: a clinical overview. Am J Hypertens 2000 13: 106S-111S

21 Sjølie AK, Klein R, Porta M, Orchard T, Fuller J, Parving HH, Bilous R, Chaturvedi N; DIRECT Programme Study Group: Effect of candesartan on progression and regression of retinopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1385-93

22 Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA: Daytime and Nighttime Blood Pressure as Predictors of Death and Cause-Specific Cardiovascular Events in Hypertension. Hypertension 2008; 51: 55-61

23 Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR et al: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–58

Автор:
Проф. д-р Йорг Слани, Виена, Е-мейл адресът e защитен от спам ботове.