Захарен диабет и неврология

За диагностицирането и терапията на много от неврологичните изяви на захарния диабет е необходимо тясно сътрудничество на различни групи медицински професии, от специалиста по диабетно стъпало до пластичния хирург, от специалистите по инсулт до невропсихолога.

Нашият стил на живот и превъзходното медицинско обслужване до най-дълбока старост водят до епидемично разпространение на захарния диабет. Типичните органи, засягани от диабетни усложнения, са централната и периферна нервна система, както и очите и бъбреците. Все по-голямо клинично значение освен добре познатата диабетна невропатия добиват диабетните заболявания на мозъка. При диабетиците инсултът протича различно от този при не-диабетиците – захарният диабет е пряко свързан с по-голям риск от деменция. И двете заболявания са голямо предизвикателство за здравната система и засега все още най-добре се лекуват чрез първична превенция – т.е. с ранно откриване на захарния диабет и добър контрол на обмяната.

Захарен диабет и инсулт

Всеки десети диабетик преживява инсулт, а често захарният диабет се открива едва след приема в спешен център [Stroke Unit], след подробния мониторинг. В центъра към болницата “Рудолфщифтунг” в периода 2005-2008 година делът на диабетиците сред лекуваните от инсулт пациенти нараства от 23% на почти 30%. При диабетиците се срещат всички подтипове на исхемичния мозъчен инсулт, измежду които най-често срещаните са лакунарните като краен резултат от съдовата микроангиопатия. Както е известно, при диабетиците исхемичните инсулти протичат различно от тези при не-диабетиците. По принцип по-често се срещат лакунарни форми като макроангиопатични териториални инфаркти. При диабетиците зоните с исхемичен инфаркт имат по-голяма склонност към вторични кръвоизливи, като така могат да бъдат причина за клинично влошаване през първите дни след инсулта. Когато спешно се прилага системно лизиране като терапия за реканализиране, при диабетиците делът на реканализациите е по-малък, а това означава по-лош неврологичен резултат. Отговорно за това вероятно е нарушеното при диабетиците плазмено съсирване, респ. фибринолизата със значително повишени нива на инхибитора на плазминогеновия активатор. Така че в бъдеще в случаите на остро запушване на мозъчен съд при диабетиците ще трябва да се прилагат други методи за реканализация – като механична тромбектомия или фибринолитици, базирани не на плазминоген.

При острия инсулт повишеното ниво на кръвната захар на свой ред е свързано също с по-лош изход три месеца след събитието, ето защо в спешния център заедно с всичко друго се извършва и строг мониторинг на кръвната захар. Новото проучване GLIAS показва, че – независимо от това, дали има захарен диабет или не – ниво на кръвната захар (КЗ) над 8,60mmol/l през първите 48 часа след инсулта, също без да има връзка с възрастта и размера на инфаркта, е свързано с три пъти по-висока смъртност и 2,7 пъти по-висока вероятност за лош функционален резултат след три месеца.

Диабетиците са особено предизвикателство за вторичната превенция на мозъчно-съдовите заболявания, тъй като горният праг на артериалното налягане (АН) трябва да се зададе с максимална систолна стойност от 135mmHg, още по-ниска от тази за не-диабетиците. Тъй като 70% от всички пациенти с мозъчен инфаркт страдат и от хипертония, за тях е необходима особена мотивация и контрол, за да могат необходимите многобройни медикаменти да се прилагат надеждно продължително време. По правило основните лечебни принципи са еднакви за диабетиците и не-диабетиците – много ефективно във вторичната превенция на мозъчно-съдовите болести е понижаването на АН, както и понижаването на холестерола до стойности на LDL под 2,59 mmol/L. Инхибиторите на тромбоцитната агрегация са също така ефективни там, където има индикации за тях, същото важи и за пероралните антикоагуланти за предотвратяване на сърдечна емболия при предсърдно мъждене. За пероралния антидиабетен медикамент (пиоглитазон), освен контрола на обмяната, дори е показан допълнителен ефект, намаляващ риска от исхемичен мозъчен инфаркт (проучването PROACTIVE, 2007 г.). Тъй като захарният диабет и метаболитният синдром стават все по-често срещани, на всички лекари трябва да бъдат известни стратегиите за вторична превенция на мозъчно-съдовите заболявания и да бъдат ангажирано отстоявани. Всички мерки за прекратяване на зависимостта от никотина за диабетиците са също толкова необходими и ефективни, като при останалото население. При диабетиците трябва да се обръща повече внимание и на аспекта пасивно тютюнопушене.

Симптоматичните стенози на каротиса от висока степен (>70%) и при диабетиците също трябва да се санират рано, т.е. през първите 14 дни след клиничния инцидент – ТИА или инсулт. Според съвременните доказателства CAS (Carotid Artery Stenting – стентиране на каротидната артерия) и CEA (крайна артериектомия на каротиса) имат приблизително еднаква успеваемост. Решаващи за съответния вариант на намеса са морфологията на стенозата и специализацията на звеното. За диабетиците със симптоматична стеноза на каротиса рискът от рецидиви в срок от пет години както при консервативна, така и при оперативна терапия, е по-висок от този за не-диабетиците. За тях вероятно съществува тенденция към по-висока смъртност в срок от 30 дни след интервенция върху каротиса. За проучванията CAS – SPACE и EVA-3S – досега все още не са публикувани анализи на подгрупи диабетици, така резултатите са открити както по отношение на дела на усложненията, така и относно продължителността им.

Захарен диабет и когниция

През последните години в многобройни клинични проучвания бе доказана зависимостта между захарния диабет и когнитивните разстройства, отдавна емпирично известна на работещите в клиниките невролози. Оказва се, че не само случаите на съдова деменция, но и на дегенеративна деменция, като болестта на Алцхаймер е повишена при диабетиците. Днес няма съмнение, че диабетиците имат повишен сърдечно-съдов риск, а заедно с това и по-голям риск от когнитивни увреждания. Така захарният диабет се превръща в класически рисков фактор за преждевременна поява на деменция – без значение от каква генеза. Още за болните от захарен диабет тип 1, изявен още в детството и младежката им възраст е известно, че при т. нар. бързи задачи (Speed-Aufgaben) като скорост на реакциите и разделено внимание, а и при тестове на изпълнителските им функции, резултатите им са по-лоши, отколкото техните здрави връстници. Когато след това в напреднала възраст се появи т.нар. леко когнитивно увреждане (Mild Cognitive Impairment), при диабетиците делът на преминалите към деменция е по-голям от този при не-диабетиците.

Захарният диабет е свързан с генерализирани микро- и макросъдови изменения, които влияят на артериите, водещи към мозъка, Вилизиевия кръг и на мозъчните артерии и артериоли. Често наличната едновременно с тях хиперхолестеролемия след невропатологични изследвания е свързана с повишено отлагане на амилоид в мозъчната тъкан. Колебанията на нивата на кръвната захар в комбинация  с  увеличените крайни гликирани продукти на обмяната като цяло могат да бъдат токсични за автохтонните мозъчни клетки. Самият инсулин посредством рецептори участва директно във функциите на невроните на хипокампуса, които отговарят за ключови процеси на паметта. Сигурно е, че хроничната хиперинсулинемия води до ускоряване на процесите на стареене на мозъка и до преждевременна деменция. Днес във всеки случай точните патофизиологични отношения между захарния диабет и основните типове на деменцията – съдова и дегенеративна – все още са предмет на интензивно изучаване. За целта са необходими големи лонгитудинални популационни проучвания със сигурни диагностични критерии за различните форми на деменция включително и образната диагностика на мозъка и доброто документиране на съпътстващите заболявания на диабетиците. Централен въпрос би бил например, защо даден диабетик по-рано загубва когницията си, а другият при същия ход на заболяването захарен диабет – не. Изглежда, че зависимостта между захарния диабет и мозъчната функция („cognition“) ще стане ясна от перспективата на целия живот, че при диабетиците има две раними фази за мозъка: развитието на мозъка в детската възраст с миелинизиране и синаптогенеза, а по-късно ускоряване на мозъчните процеси на стареене при възрастните (над 65 години). Сигурно е, че генетичната предразположеност има голям дял както в изявата на захарен диабет – при тип 1 повече, отколкото при тип 2, така и в дегенеративната деменция.

Към тях за риска от когнитивно увреждане се добавят и някои мозъчно-съдови увреждания на диабетиците, описани в раздела за инсулта. Съществено за практиката е, че именно последиците от мозъчната микро- и макроангиопатия могат да се изобразят със съвременните методи за образна диагностика на мозъка, но не и микроструктурните изменения на невродегенеративните болестни процеси. Много от тях, преди всичко – лакунарните инсулти могат да протичат без клинична изява, така че въпреки нарастващите мозъчни лезии могат да се обхванат само дискретни клинични изменения на когницията и поведението. Ето защо при лечението на възрастни хора със захарен диабет е необходимо добре да се познават клиничните методи за ранно откриване на леки когнитивни нарушения, т.е. важните за възрастта нарушения на способността за запомняне, общото забавяне на интелектуалните процеси и намалената интелектуална гъвкавост.

Захарен диабет и невропатия

Известно е от десетилетия, че захарният диабет причинява тежки дегенеративни изменения във всички компоненти на тъканите на периферните нерви. Невропатията се диагностицира, когато е увреден аксон и/или миелиновата обвивка на даден периферен нерв. Продължителността на болестта и качеството на контрола на обмяната са в пряка връзка с тежестта на нервните лезии. 15 години след началото на заболяването почти няма диабетик с интактни функции на дисталните сетивни нервни окончания. Стига се до съвсем различни клинични изяви на нервното увреждане – възможни са както моно-, така и полиневропатия, болезнени изяви и такива без болки. Със сигурност най-честа е дисталната симетрична сензорна форма на полиневропатията, която най-напред засяга ходилата на крайниците. Пациентите се оплакват от загуба на чувствителност, затопляне или студ по краката си на нивото до глезените – всеки четвърти допълнително страда от невропатни болки. Типично за тях е и „парещите стъпала” и внезапната болка предимно нощем и в спокойно състояние.

Диагнозата диабетна невропатия се поставя с помощта на клинично-неврологично изследване (отслабени мускулни рефлекси, хипестезия, сензорна атаксия, атрофични нарушения на кожата и хиперкератозни образувания) и може да бъде уточнена и определена количествено с помощта на неврографски изследвания. Специализираните сдружения по вътрешни и неврологични болести са препоръчали различни клинични пътеки за диагностициране – ранното откриване винаги е съществено, защото няма каузална терапия освен контрола на захарния диабет. Най-важният стълб на лечението е адекватният контрол на обмяната с HbA1c <6,5% и в дългосрочен план – гликемия, близка до нормата. Така може да се избегне развитието в посока невропатия. Симптоматичното лечение включва грижа за кожата и подходящи обувки, както и някои психофармацевтични средства за намаляване на невропатните болки. Не е известно защо някои диабетици развиват полиневропатия с невропатни болки, а други – не. Също така трябва да се индивидуализира болкотерапията, както по отношение на класа медикаменти, така и на дозата на избраното средство. Решението се взема при отчитане на съпътстващите заболявания, дали да се избере антиепилептичен медикамент, антидепресант или опиоид. С пациентите трябва да се обсъди реалистична цел на лечението – важи правилото, че в най-добрия случай интензивността на съществуващата болка трябва да се намали наполовина. В метаанализ е доказана аналгетичната ефективност на интравенозния прием на високи дози от алфа-липоева киселина в продължение на 21 дни при кризисни влошавания на невропатните болки. За разлика от това пероралният прием е бил без ефект.

По-редки, но клинично съществени изяви на диабетната невропатия са острите безболкови мононевропатии на мозъчните нерви (в повечето случаи очедвигателните нерви или N. facialis), болезнената плексопатия на Plexus lumbosacralis (синдром на Брунс-Гарланд [Bruns-Garland]) и в повечето случаи необратимата автономна невропатия с инконтиненция и еректилна дисфункция. Не трябва да се изпуска да се спомене и, че на базата на диабетна невропатия съществува особен риск от допълнителни лезии на нервите вследствие на натиск, респ. синдроми на притискане като синдромът на карпалния тунел. Те винаги трябва да бъдат доизяснявани посредством клинично-неврологична и обширна електрофизиологична диагностика, за да бъде започната каузална терапия. В тази връзка днес биопсиите на периферните нерви са излишни и могат да се преценяват само при неясна етиологична диференциална диагноза (напр. при едновременно наличие на захарен диабет и възпалителна невропатия в смисъла на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия – CIDP).

Литература при автора