В различни проучвания е установено, че с нарастване на индекса на телесна маса, BMI, постоянно се увеличават и случаите на захарен диабет.
Затлъстяването и захарният диабет се открояват като рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. За оценка на риска служи ВМІ и разпределението на мастната тъкан в организма, заедно с обиколката на талията и съотношението талия-ханш.
Най-значимата от всички крайни възможности е общата смъртност. Връзката между индекса на телесната маса (BMI) и смъртността е проследена неотдавна в голям метанализ, в който са участвали 894 000 души от 57 проспективни проучвания. 61% от изследваните лица са мъже, средната им възраст е 46 години; за среден период на наблюдение от 8 години смъртните случаи са повече от 66 000. Спрямо BMI от 25kg/m2 по-нататъшното увеличение на BMI с 5kg/m2 предизвиква 30%-но нарастване на риска от смърт. С нарастване на BMI рязко се покачва и рискът от сърдечно-съдови смъртни случаи. BMI между 30 и 35kg/m2 води до съкращаване на продължителността на живота с 2-4 години, а BMI между 40 и 45kg/m2 – с 8-10 години.
В друго проучване се изследва зависимостта между BMI и заболеваемостта2. Изследвани са жени от проучването Nurses’-Health-Study и мъже от проучването Health-Professional-Study. И при двата пола с увеличаване на BMI нараства рискът от ССЗ, от артериална хипертония, и особено – рискът от захарен диабет. Рисков фактор за заболяванията е не само BMI сам по себе си; независимо от достигнатия BMI, по-нататъшното му увеличаване е свързано значително с риска от заболявания.
Проучването EUROASPIRE3
Като се наблюдава развитието на BMI през изминалите 30 години, прави впечатление, че предимно при пациенти със захарен диабет има значително увеличение на BMI, т.е. именно при онези пациенти, при които високото телесно тегло представлява особено голям проблем.4 Проучването EUROASPIRE изследва сърдечно-съдовите рискови фактори при пациенти със сърдечни заболявания в три периода от време – 1995–1996 г. (EUROASPIRE I), 1999–2000 г. (EUROASPIRE II) и 2006–2007 г. (EUROASPIRE III). В този период от време се установява много съществено увеличаване на затлъстяването; в изследването EUROASPIRE-III почти 40% от пациентите с коронарна болест имат затлъстяване. Неговото увеличение се съпътства и от увеличаване на случаите на захарен диабет: повече от 20% от пациентите с коронарна болест имат изявен захарен диабет. А случаите на недиагностициран захарен диабет са още повече. Данните от нашата работна група показват, че само около една трета от пациентите със стабилно ССЗ имат нормална глюкозна обмяна.5
Проучването INTERHEART6
В проучването INTERHEART, голямо проучване на случаи и контроли с 27 000 участници от 52 страни, е изследвана зависимостта между BMI и съотношението талия-ханш (WHR - мярка за централно натрупване на мастната тъкан, предимно около корема) с инфарктите на миокарда. Още при едновариантните анализи WHR има по-голяма връзка с инфарктите на миокарда, отколкото BMI, но след преизчисление за другите рискови фактори BMI вече няма толкова значима връзка с тях, но затова пък – WHR има. Данните на нашата работна група показват, че именно във високорисковата популация на пациентите с коронарна болест голямото WHR и голямата обиколка на талията са съществени предсказващи показатели за сърдечно-съдови инциденти.
Затлъстяването се свързва с повечето сърдечно-съдови рискови фактори, по-специално с повишено систолно и диастолно артериално налягане, повишен LDL-холестерол и нисък HDL-холестерол. С увеличаване на BMI случаите на захарен диабет нарастват много; захарният диабет обаче е изключително изпъкващ показател за сърдечно-съдови заболявания. С нарастване на BMI намаляват случаите на тютюнопушене, но това не може да изравни като цяло неблагопрятното въздействие на BMI върху сърдечно-съдовите инциденти.1
Метаболитен синдром
Съчетанието от затлъстяване, нарушена глюкозна обмяна, високи триглицериди, нисък HDL-холестерол и повишено артериално налягане се означава като метаболитен синдром.7 В основата му е патогенетичната инсулинова резистентност. Има различни предложения за метаболитния синдром, направени от различни дружества. Съвсем наскоро няколко от тях, между които Международната федерация по захарен диабет, СЗО, American Heart Association, Международното дружество по атеросклероза и Международното дружество по затлъстяване, публикуват консенсусна дефиниция на метаболитния синдром, според която той се диагостицира, когато са налични поне три от критериите повишена обиколка на талията, високи триглицериди, нисък HDL-холестерол, повишено артериално налягане и повишена кръвна захар на гладно. Според тези критерии в САЩ около 40% от хората страдат от метаболитен синдром.8
Генетична предопределеност
Повишеният BMI се свързва със засилена инсулинова резистентност, а оттам – с метаболитния синдром. Склонността към него е строго индивидуална, а отчасти – и генетично предопределена. В една разработка се показва, че с увеличение на наднорменото тегло при пациентите с фамилна анамнеза за захарен диабет тип 2 инсулиновата чувствителност намалява по-силно, отколкото при онези пациенти, които нямат фамилна анамнеза за захарен диабет.9
Инсулинова резистентност
Инсулинът предизвиква редица ефекти.10 Той понижава плазмената глюкоза, повишава синтеза на мастната тъкан, като така противодейства на липолизата и производството на VLDL-частици, богати на триглицериди. При инсулиновата резистентност вследствие нарушаването на глюкозните ефекти се стига до хипергликемия, вследствие нарушаването на инсулиновите ефекти в обмяната на мастната тъкан – до засилена липолиза, увеличено натрупване на VLDL-частици, оттам – до повишение на триглицеридите и вследствие на тях – до образуване на малки плътни атерогенни LDL-частици и ниски серумни концентрации на HDL-холестерол. Данните на нашата работна група показват, че тази дислипидемична стигма на метаболитния синдром (нисък HDL и високи триглицериди) предсказва в най-голяма степен, спрямо всички частични компоненти на метаболитния синдром, съдовите инциденти.11 Решаващ рисков фактор за съдовите инциденти и при пациентите с коронарна болест, лекувани със статин, си остава ниският HDL-холестерол. При инсулинова резистентност се получава активиране на ренин-ангиотензиновата система, а оттам – до повишен симпатикусов тонус. Той води до допълнително активиране на ренин-ангиотензиновата система. Това е единият от механизмите, по които при метаболитен синдром възниква артериалната хипертония.
Двигателна активност
След като всички компоненти на тясно свързания със затлъстяването метаболитен синдром са сърдечно-съдови рискови фактори, може лесно да се разбере, че затлъстяването е силен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания. Не всички пациенти със затлъстяване обаче имат метаболитен синдром. Интересен е въпросът, дали пациентите със затлъстяване, но „с нормален метаболизъм“ имат по-нисък риск. Това е изследвано в проучване с повече от 6 000 мъже и жени, проследени за период от девет години. Пациентите с по-малко от два от критериите на метаболитния синдром се означават като с нормален метаболизъм. За периода на наблюдение е имало 292 смъртни случаи. Проучването показва, че за пациентите със затлъстяване рискът е винаги висок, дори и тогава, когато са „с нормален метаболизъм“.12
Друг интересен (и сроден по съдържание) въпрос е, дали опасността от захарен диабет и сърдечно-съдови инциденти изчезва при хора със затлъстяване, но физически активни и здрави. Не е така. Проучване сред повече от 5 900 мъже показва, че дори и тогава, когато двигателната активност е висока, рискът от захарен диабет се покачва значително с нарастване на BMI – все пак далеч не толкова много, колкото ако двигателната активност е ниска.13 Подобен е резултатът от проспективно кохортно проучване на 14 000 мъже, в което за период от почти 7 години се изявяват 477 нови случаи на захарен диабет.14 Рискът от захарен диабет е най-висок при онези, които не са в добра форма и при които обиколката на талията е ≥102cm, умерен риск – при онези с по-малка обиколка на талията, но не са в добра форма, или са във форма, но обиколката на талията им е ≥102cm, и е най-нисък при онези с талия <102cm и в добра форма. Следователно, физическата активност и фитнесът са добро нещо, но не премахват общия риск от захарен диабет, предизвикан от затлъстяването.
Същото важи и за сърдечно-съдовия риск. Проучване сред повече от 20 000 мъже показва, че при мъжете, както в добра форма, така и при онези в нетолкова добра форма, рискът от сърдечно-съдова смърт нараства значително с увеличение на телесното им тегло, но той зависи повече от физическата форма, отколкото от телесното тегло. Стройните мъже в недобра форма имат по-висок риск от сърдечно-съдови инциденти, отколкото тези в добра форма, но с наднормено тегло.15
Ключът към ефикасна превенция на захарния диабет
Решаващо от гледна точка на клиничната практика е какво може да се постигне при хора с наднормено тегло чрез неговата редукция. В класическо проучване са рандомизирани 3 234 пациенти от трите му групи – на плацебо, на метформин или на интервенция в стила на живот, която освен включва 150 минути седмично двигателна активност 7% намаляване на теглото.16
В проучването се показва, че случаите на захарен диабет могат да бъдат намалени силно – с 58%, чрез промяна в стила на живот, която включва и намаляване на теглото. За тригодишния период на проучването броят на пациентите, които трябва да бъдат лекувани (Number Needed to Treat), за да се предотврати случай на захарен диабет, е само 7. Следователно, ключът към ефикасната превенция на захарен диабет е промяната в стила на живот заедно с намаляване на теглото.
Gastric Banding (поставяне на гумен пръстен около стомаха)
Друго проучване изследва 60 пациенти със затлъстяване с BMI между 30 и 40kg/m2 с новодиагностициран захарен диабет, които са рандомизирани на конвенционално лечение или на хирургична интервенция на затлъстяването с Gastric Banding.17 Пациентите в хирургичната група постигат 20%-но намаление на теглото, докато в конвенционалната не е постигнато значимо намаляване на теглото. В групата на хирургично лечение се постига до 73%-на ремисия на захарния диабет (спрямо 13% ремисия в конвенционалната група). Тази разлика е изключително значима.
За съжаление няма рандомизирани проучвания, които да покажат намаляване на риска от ССЗ чрез намаляване на теглото. Съществуват обаче епидемиологични наблюдения, говорещи изцяло в тази посока, напр. при пациенти със захарен диабет или при жени в напреднала възраст.18, 19
Извод
Като цяло затлъстяването много добре покрива критериите за рисков фактор за захарен диабет и ССЗ: съществува силна взаимовръзка между затлъстяването и тези заболявания; тази взаимозависимост е независима; съществува отношение доза-действие. В проспективни проучвания затлъстяването предсказва появата на захарен диабет и ССЗ.
Взаимозависимостта между затлъстяването и захарния диабет, респ. ССЗ, е постоянна между различните популации от проучванията, патофизиологично е правдоподобна и е обратима (поне що се отнася до захарния диабет) чрез терапия на затлъстяването.
Литература:
1 Prospective проучванеs Collaboration, Lancet 2009; 373: 1083-1096
2 Willett WC et al, N Engl J Med 1999; 341: 427-434
3 Kotseva K et al, Lancet 2009; 373: 929-940
4 Preis SR et al, Circulation 2009; 120: 212-220
5 Saely CH et al, Atherosclerosis 2008; 199(2): 317-322
6 Yusuf S et al, Lancet 2005; 366: 1640-1649
7 Circulation 2002; 106: 3143-3421
8 Alberti KG et al, Circulation 2009; 120: 1640-1645
9 Kahn CR et al, захарен диабет 1994; 43: 1066-1084
10 Eckel HE et al, Lancet 2005; 365: 1415-1428
11 Saely CH et al, захарен диабет Care 2006; 29: 901-907
12 Kuk JL et al, захарен диабет Care 2009 (in press)
13 Helmrich SP et al, N Engl J Med 1991; 325: 147-152
14 Lee DC et al, захарен диабет Care 2009; 32: 257-262
15 Lee DC et al, Am J Clin Nutr 1999; 69: 373
16 Knowler WC et al, N Engl J Med 2002; 346: 393-403
17 Dixon JB et al, JAMA 2008; 299: 316-323
18 Williamson DF et al, захарен диабет Care 2000; 23: 1499-1504
19 Williamson DF et al, Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-1141
Автори: доц. д-р Кристоф Х. Заели, проф. д-р Хайнц Дрексел, отделение по вътреша медицина и кардиология, Академична болница във Фелдкирх, Carinagasse 47, 6807 Фелдкирх
| < Предишна | Следваща > |
|---|
