Терапия с инсулинови помпи при деца и юноши

Терапията с инсулинови помпи вече е втората по честота форма на терапия при деца и юноши със захарен диабет тип 1. Използването на инсулинови помпи е от полза както за юношите с изявен синдром на Даун  и особено за малките деца.

Увеличаване на терапията с инсулинови помпи през последните десет години

Въпреки че терапията с инсулинови помпи не е новост в лечението на диабета тип 1 при подрастващи, едва през последните десет години се установява нарастващ интерес към приложението й при деца и юноши.

 Тази тенденция в терапията с инсулинови помпи вероятно е свързана с резултатите от DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) от една страна, с които ясно е показано, че е необходимо серумната гликемия да се поддържа максимално близо до нормата, за да се предотвратяват микро- и макросъдовите увреждания, а от друга – и с техническото осъвършенстване на помпите и въвеждането на бързодействащите инсулинови аналози. Предлаганите в момента на пазара модели на инсулинови помпи са изработени добре технически и са приложими в педиатрията.

Моделите, осигуряващи възможността за програмиране на съвсем малки количества за инфузия, комбинирани с малки болусни единици (0,1E), са за предпочитане при децата в ранна възраст. Именно при тази възрастова група е постигнат най-стремителният скок в терапията с инсулинови помпи през последните години, междувременно около 30% от всички деца под пет години в Австрия и Германия са подложени на терапия с инсулинови помпи. ¹

Причини за използването на инсулинови помпи

Детството и юношеството са етапи на динамично развитие в човешкия живот. Поради това групата на децата и юношите е нехомогенна и с различни потребности. Променящите се потребности се отразяват и в избора на форми за терапия. При юношите най-често срещаната индикация за терапия с инсулинови помпи е синдромът на Даун. Хормонално обусловеното повишаване на кръвната захар рано сутрин е трудно за овладяване поради фармакодинамиката на инсулините със забавено действие, както на NPH, така и на инсулиновите аналози с продължително действие. При юношите възможността да се пригоди базалният дял към циркадната потребност от инсулин, улеснява лечението на синдрома на Даун. За разлика от тях при малките деца и ученици се търси намаляване на базалния дял нощем. Специфичните за възрастта въпроси и изисквания към терапията могат да се решат посредством индивидуално приспособяване на базалната доза. Ако синдромът на Даун, мотивацията и желаното подобряване на хипергликемиите при юношите са на първо място сред индикациите за терапията с помпи, то най-честата причина при малките деца са хипогликемиите (табл.). И в двете възрастови групи индикациите като подобряване на гликемичния контрол, гъвкавост в ежедневието или отказ на инжекционната терапия са еднакво срещани.

Качество на живот

Немалко проучвания показват, че прилагането на инсулиновите помпи при кърмачета и малки деца е сигурно и ефективно. Благодарение на терапията с инсулинови помпи, при деца под седем години значително могат да се намалят както стойностите на HbA1c като мярка за метаболитен контрол, така и честотата на тежките хипогликемии. В проучвания върху качеството на живот родителите на малки деца с инсулинови помпи показват по-голяма удовлетвореност, техните страхове и безпокойства са значително по-малко в сравнение с родителите на деца, лекувани всеки ден с многократни инсулинови инжекции. ² Подобни са резултатите от проучванията при юноши.³ Удовлетворението на пациентите е видимо и от малкия брой на върнатите помпи. Повече от 80% от лицата, установени на помпи, остават на тази терапия.⁴ На основата на този положителен опит, терапията с инсулинови помпи се е утвърдила като втората по честота форма на терапия в детска и юношеска възраст.

Усложнения

Усложненията от инсулиновата терапия, очаквани със страх, са тежките хипогликемии и кетоацидозата (DKA). В мултицентровите проучвания е установено, че тежки хипогликемии се появяват значително по-рядко при терапията с инсулинови помпи, в сравнение с базис-болусната терапия както при малки деца, така и при юноши. ⁵ Подобно е положението при DKA. По-незначителни усложнения вследствие на терапията с инсулинови помпи са локалните увреди на кожата, кожните абсцеси, екземите и образуването на белег на мястото на убождането.

Метаболитен контрол : инсулинова помпа и HbA1c

Влиянието на терапията с инсулинови помпи върху метаболитния контрол следва да се разглежда диференцирано. При кратковременни наблюдения се установява значително по-добър контрол на обмяната с ясно намалени стойности на HbA1c. Този оптимизъм обаче се превръща в относителен, когато се вземат предвид дългосрочните наблюдения, с които разполагаме. Досега в мултицентровите проучвания не е установен успех относно дългосрочното понижаване на стойностите на HbA1c, както се надявахме. Не бе установено значително превъзходство на инсулиновите помпи в сравнение с базисно-болусната терапия в смисъла на намаление на стойностите на HbA1c. ⁵ Няма данни, които да сочат влошаване на контрола на обмяната. В първите кратковременни проучвания вече се установява значително подобрение на контрола на гликемията, когато комбинирано се прилагат терапията с инсулинови помпи и непрекъснатият мониторинг на глюкозата.⁵ Остава да се изчака как ще повлияе по-продължителният период на наблюдение върху контрола на обмяната.

Кой печели?

За да могат по-добре да се сравняват и оценяват многообразието от проучвания на инсулиновите помпи, експертен комитет от представители на всички най-важни международни организации по диабет са се споразумели за консенсусно становище ⁶. Успоредно с подробното разглеждане на актуалните проучвания, в този документ се прави опит да се характеризират онези пациенти, които биха били подходящи за терапия с инсулинови помпи. Според него преди всичко децата с рецидивиращи хипогликемии и/или силни колебания на кръвната захар, малките деца – преди всичко кърмачетата и тези до 4-годишна възраст, активно спортуващите деца и юноши, юноши с изявен синдром на Даун, както и юношите с микросъдови увреждания и/или лош контрол могат да имат полза от терапията с инсулинови помпи.

Табл.: Индикации за терапия с инсулинови помпи при различни възрастови групи от най-малките деца до подрастващите юноши (по Kapellen et al, Diabet Med 2007)

Индикации за терапия с инсулинови помпи

Литература:

¹ Holder et al, Diabetologie 2007

² Almezadeh et al, Diabetes Technology and Therapeutics 2007

³ Von Hagen et al, Diabetologie 2007

⁴ Wood et al, Diabetes Care 2006

⁵ Jakisch et al, Diabet Med 2008

⁶ Phillip et al, Diabetes Care 2005

Автор:
Д-р Сабине Хофер, ръководител на амбулаторията по диабет към отделението по педиатрия на Медицинския университет в Инсбрук, Anichstraße 35, 6020 Инсбрук, Tel.: 0512/504 23600, E-Mail: Е-мейл адресът e защитен от спам ботове.