Резултатите от проучването TRANSCEND

Телмисартан при високорискови пациенти с непоносимост към ACE-инхибиторите

Като паралелно на ONTARGET, проучването TRANSCEND разкрива превантивния ефект на AT-II-блокера телмисартан (Micardis^®) при пациенти с висок сърдечно-съдов риск. При хората с непоносимост към ACE-инхибитори телмисартан понижава с 13% в сравнение с оптимизирана стандартна терапия¹ крайната точка по HOPE (сърдечно-съдова смърт, миокарден инфаркт и инсулт).

С честотата си от около 20% сред възрастното население хипертонията е глобален здравословен проблем в западния свят и е тясно свързанa с появата на сърдечно-съдови усложнения. Всяка година сърдечно-съдовите заболявания са отговорни за смъртта на повече от 17,5 милиона души.² Според различните преценки до 2020 година смъртните случаи порaди сърдечно-съдови причини, ще нараснат на 25 милиона и ще бъдат основната причина за инвалидизиране.³ Освен новите гранични стойности за високото артериално налягане (АН) централно значение се придава на индивидуалната оценка на сърдечно-съдовия риск.

Съвременните стратегии за терапия биха били немислими без използването на субстанции, влияещи върху ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS). Появата на нежелани странични действия може да лимитира използването на ACE-инхибитори. Действително, в световен мащаб между 10 и 39% от всички пациенти имат непоносимост към този клас медикаменти. ^4–6 Най-честата причина за прекъсване на лечението, а заедно с това – и за недостатъчна защита от сърдечно-съдови инциденти, е сухата кашлица. Жените понасят медикамента лошо, вследствие на което те оказват слабо съдействие при лечението. Когато в такива случаи се използват блокери на ангиотензиновите рецептори (АРБ), трябва да бъде  сигурно, че е възможно да бъде постигнато достатъчно превантивно действие по отношение на заболеваемостта и смъртността. Като представител на класа АРБ, телмисартан (Micardis^®) е медикамент, прилаган в клинични проучвания и проследен през последните години при почти 50 000 пациенти.

Телмисартан предлага същата защита като рамиприл

Проучването ⁷ ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) принадлежи към най-големите и най-продължителните проучвания, проведени във връзка с превенцията и терапията на пациенти със сърдечно-съдов риск. В сравнителното проучване между АРБ телмисартан и ACE-инхибитора рамиприл са включени 25 000 доброволци. Те получават или 80 mg телмисартан, или 10 mg рамиприл, или комбинация от двата медикамента. Първичната комбинирана крайна точка на ONTARGET са сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, както и инфарктите на миокарда, инсултите и дела на хоспитализациите. През петте и половина години на проучването сърдечно-съдови инциденти се изявяват при 16,7% от групата на телмисартан и при 16,5% - на рамиприл: По този начин се изявява не по-лошото действие на AT1-рецепторния антагонист спрямо ACE-инхибитора. Независимо от това не е установено синергично действие на двойната RAAS-блокада, делът на сърдечно-съдовите инциденти е 16,3% при прием на комбинацията от телмисартан и рамиприл. Оказва се, че в групата на телмисартан при еднаква ефективност поносимостта е значително по-добра. Най-вече делът на прекъсванията заради кашлицата е значително по-висок в групата на рамиприл.

Досега не е изследвана ролята на ангиотензин-II рецепторните блокери при пациенти, лошо понасящи ACE-инхибиторите и с висок сърдечно-съдов риск. Въпросът, дали допълнителният прием на телмисартан към оптималната стандартна терапия я подобрява значимо, предстои да бъде изяснен в наскоро публикувано изследване.

Потвърдено е дългосрочно протективно действие

Пациентите в проучването TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE-iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), които не понасят ACE-инхибитори, са лекувани с 80 mg телмисартан. Това проучване, паралелно на ONTARGET, проследява дългосрочното протективно действие и профила на поносимост на Micardis, приеман допълнително към най-добрата съвременна стандартна терапия. Новите данни на 5 926 пациенти от 40 страни са представени на конгреса на Европейската асоциация по кардиология (European Society of Cardiology – ESC) в края на август 2008 г. в Мюнхен.

В проучването TRANSCEND участват широк спектър от пациенти с висок сърдечно-съдов риск. В проучването са включени пациенти над 55 години, страдащи от захарен диабет и имащи допълнителни рискови фактори, и получили миокарден инфаркт, с периферна артериална болест, прекаран инсулт или транзиторни исхемични атаки.

Наблюдавано е понижаване на нежеланите събития с осем процента спрямо предварително дефинираната крайна точка, състояща се от съвкупност: смъртни случаи вследствие на сърдечно-съдови заболявания, миокарден инфаркт, инсулт и престой в болница поради сърдечна недостатъчност. Със стойност на p от 0,216 (HR 0,92) то се оказва статистически незначително. И въпреки това – при лечение с телмисартан делът на болничните престои поради сърдечно-съдови инциденти е намален значително (894 спрямо 980; p=0,025). Отнесено към същата първична крайна точка, дефинирана в крайъгълното проучване HOPE, публикувано през 2000 година, и в актуалното проучване TRANSCEND за телмисартан се установява значително намаляване на дела на инцидентите с 13% спрямо пациентите, получаващи вече най-добрата стандартна терапия. ^{1, 8} За крайна точка в HOPE е определен рискът за високорисковите пациенти от смърт поради сърдечно-съдови заболявания, миокарден инфаркт и инсулт. Освен това данните сочат, че в хода на лечението се увеличава протективният ефект на телмисартан.¹

При представянето му професор Салим Юсуф [Salim Yusuf], ръководител на програмата по проучването ONTARGET и директор на института “Population Health Research Institute на McMaster University” в Хамилтън, Канада, споделя: „Лечението с телмисартан се понася добре и е налице слаба тенденция прекъсване”. Установена е тенденция за 10% по-малко прекъсвания на лечението при прием на телмисартан (p=0,055). Проф. Юсуф: „Резултатите от проучването TRANSCEND са умерена, но значима крачка напред за високорисковите пациенти, които не понасят ACE-инхибитори.“

Намаление с 13% на сърдечната смърт, появата на миокарден инфаркт или инсулт

Според авторите на проучването следва да бъде отбелязано, че с телмисартан се постига 13%-но понижаване на риска, въпреки че голяма част от пациентите вече са лекувани с утвърдени медикаменти като статини, инхибитори на тромбоцитната функция или бета-блокери; тъй като още с публикуваното преди 10 години проучване HOPE стандартното медицинско лечение се е подобрило значително. В проучването TRANSCEND пациентите получават с около 10% по-често инхибитори на тромбоцитната агрегация, с 20% по-често бета-блокери, с 20% - диуретици и 30% повече статини в сравнение със стандартната терапия от HOPE. В актуалното проучване делът на пациентите с инсулт или преходна исхемична атака (22% спрямо 6,4% при HOPE), както и броят на хипертониците (76,4% спрямо 46,6%) е увеличен значително. Сред пациентите от проучването TRANSCEND делът на жените е с 43% и значимо по-голям от този в HOPE и ONTARGET. Ето защо авторите интерпретират резултатите така – сравненията между различните групи пациенти и различните времена на включване трябва да се правят предпазливо. Проф. Юсуф споделя още, че въпреки това съпътстващо лечение, водещо до категорично по-добри резултати, изследването посочва, че с телмисартан сърдечно-съдовият риск може допълнително да се понижи. Все пак, за да могат да бъдат посочени значими различия, са необходими още по-дълги проучвания и все по-големи групи пациенти.

Значимост на резултатите за практиката

Докторът по медицина Сара Джарвис [Sarah Jarvis] от Richford Gate Medical Practice в Лондон, обяснява значението на резултатите от проучването за общопрактикуващите лекари: „Досега лекарите, лекуващи пациентите след миокарден инфаркт или застрашени от инсулт, но с непоносимост към ACE-инхибиторите, не разполагаха с алтернатива на ACE-инхибитора рамиприл – ситуация при всеки пети високорисков пациент.“ Ето, вече е на разположение научното доказателство, че телмисартан предпазва пациентите с непоносимост към ACE-инхибиторите от инфаркт на миокарда, инсулт и сърдечно-съдова смърт, като поносимостта му е сравнима с плацебо. При прием на телмисартан хоспитализациите вследствие на сърдечно-съдови инциденти са значително по-редки, отколкото при плацебо. „Това познание допълва резултатите от проучването ONTARGET и дава увереност на лекарите да предписват медикамент с доказана ефективност, който бива приеман в съответствие с предписанията, а не остава в чекмеджето“, завършва д-р Джарвис.

Ръководителят на проучването ONTARGET, проф. Салим Юсуф, се присъединява: „Когато в допълнение към оптималното стандартно лечение, с телмисартан се лекуват пациенти без сърдечна недостатъчност, но с повишен сърдечно-съдов риск, с течение на годините се предотвратяват случаите на сърдечна смърт, инфаркт на миокарда или инсулт.“

Литература:

¹ The TRANSCEND Investigators: Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomized controlled trial. Lancet published online 31 August 2008

² World Health Organization, Fact Sheet 317: Cardio-vascular Diseases. February 2007

³ Murray CJL, Lopez AD eds: The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge; Harvard University Press 2001

⁴ Israili ZH, Hall WD: Cough and angioedema associated with angiotensin-coverting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117(3): 234-42

⁵ Matchar DB et al: Systematic Review: Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med 2008; 148: 16-29

⁶ Macaulay TE, Dunn SP: Cross-reactivity of ACE-inhibitor-induced angioedema with АРБs. US Pharmacist 2007; 32(2)

⁷ The ONTARGET Investigators: телмисартан, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Eng J Med 2008; 358(15): 1547-59

⁸ The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53

Boehringer Ingelheim vermarktet телмисартан in der Schweiz unter dem Namen Micardis ^® и MicardisPlus^®