Предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене спада към най-честите аритмии и изисква комплексно лечение. 

По-новите проучвания ни карат да предполагаме, че в тази връзка инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-инхибиторите) и AT1-рецепторните блокери биха били полезни преди всичко при пациенти с левокамерна хипертрофия или левокамерна дисфункция.² Понастоящем интензивно се изследват клиничният им потенциал и неговите механизми.

Ангиотензин II е включен в процесите на преструктуриране („структурно ремоделиране“ на предсърдията) и има пряко електрофизиологично въздействие. ^{3, 4} Експерименталните проучвания демонстрират структурни и електрически процеси на преструктуриране („електрическо ремоделиране“) при използване на ACE-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери. Допълнително са описани и ефекти върху сърдечните йонни канали.^{5, 6} Засега не разполагаме с резултати от проспективни рандомизирани двойно слепи проучвания, които биха позволили дефинитивно да се оцени използването на ACE-инхибитори и на ангиотензин-рецепторни блокери. Такива проучвания се провеждат в момента, а техните данни ще са на разположение в близко бъдеще.

Общи аспекти

Разполагаме с все повече данни за някои важни ефекти на ренин-ангиотензин-алдостероновата система във връзка с предсърдното мъждене. Ангиотензинoвите генни полиморфизми ⁸ са свързани с повишен риск от предсърдно мъждене и ACE-инхибиторите или ангиотензин-рецепторните блокери могат да бъдат използвани като профилактични средства преди появата на предсърдно мъждене.

Ангиотензин II отговаря за регулирането на артериалното налягане и освен това – за пролиферацията на фибробластите и камерната хипертрофия. В предишни клинични проучвания е установен благоприятен ефект на ACE-инхибиторите върху заболеваемостта и смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност. ^{9, 10} ACE-инхибиторите намаляват и камерните аритмии след инфаркт на миокарда.¹¹ В ретроспективното проучване SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) се обръща внимание на факта, че при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност ACE-инхибиторите могат да намалят риска от поява на предсърдно мъждене.¹² В други проучвания са доказани протективните ефекти на ACE-инхибиторите по отношение появата на предсърдно мъждене при пациенти с рискови фактори като артериална хипертрофия с левокамерна хипертрофия¹³ или остър инфаркт на миокарда с намалена левокамерна помпена функция.¹⁴ В неотдавнашен метаанализ се обръща внимание, че инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система могат изразено да намалят риска от поява на предсърдно мъждене при пациенти с левокамерна дисфункция.¹⁵

ACE-инхибиторите намаляват инцидентите от новопоявило се предсърдно мъждене
Инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система изглежда предпазват от поява на предсърдно мъждене пациентите с хипертония и левокамерна хипертрофия, тези след инфаркт на миокарда с левокамерна дисфункция и пациентите с хронична сърдечна недостатъчност.^{12, 14, 16, 17} Най-впечатляващи са доказателствата за пациентите с левокамерна дисфункция и хронична сърдечна недостатъчност. Все пак, предстои резултатите да бъдат потвърдени в проспективни проучвания, тъй като предсърдното мъждене не е било предварително дефинирана крайна точка на това ретроспективно проучване.

Съвременното доказателство за антагонизма на ренин-ангиотензиновата система и появата на предсърдно мъждене се ограничава само до пациентите, които задължително имат индикации за приложение на ACE-инхибитори/AT1-блокери (хипертрофия, състояние след миокарден инфаркт, хронична сърдечна недостатъчност). ¹⁵ Досега други пациенти не са тествани системно.

ACE-инхибиторите предотвратяват появата на редицив от предсърдно мъждене след електрическа кардиоверзия
ACE-инхибиторите водят до благоприятни хемодинамични ефекти и подобряват максималното поглъщане на кислород при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене. Освен това има тенденция за по-добро запазване на синусовия ритъм в сравнение с плацебо след кардиоверзия.¹⁹ В ретроспективните анализи на проучването AFFIRM се установяват по-малко рецидиви при пациентите с хронична сърдечна недостатъчност, лекувани с ACE-инхибитори.²⁰

Мадрид и сътр. [Madrid et al] ²¹ провеждат проспективно проучване сред пациенти след електрическа кардиоверзия и подложени на терапия с амиодарон и ги рандомизират на AT1-блокер или плацебо. Под действие на терапията с AT1-блокер значително се намалява появата на предсърдно мъждене.

Уенг и сътр. [Ueng et al] успяват да покажат, че терапията с един ACE-инхибитор в допълнение към амиодарон също може да намали повторната поява на предсърдно мъждене след кардиоверзия. ²²

Проучването GISSI-AF (валсартан за превенция на рецидивиращо предсърдно мъждене)
В продължение на една година 1 442 пациенти с доказано предсърдно мъждене (два или повече епизода на предсърдно мъждене през последните шест месеца или успешна кардиоверзия поради предсърдно мъждене, но пък в синусов ритъм при включването в проучването) са лекувани с AT1-рецепторния блокер валсартан (целева доза: 320mg/дневно) или плацебо.²⁵ Делът на пациентите, при които е доказана нова поява на предсърдно мъждене, е еднаква и в двете групи – с 51,4% (валсартан) и 52,1% (плацебо). Делът на пациентите с повече от един рецидив на предсърдно мъждене не е много по-различен (26,9% спрямо 27,9%).

Проучването GISSI-AF е проучване на вторичната превенция на предсърдното мъждене (напр. превенция на рецидивиращо предсърдно мъждене). В проучвания на първичната превенция е възможно да бъде доказано най-голямото предимство на ACE-инхибиторите или AT1-блокерите за превенция на предсърдно мъждене (превенция на новопоявило се предсърдно мъждене), защото тези субстанции могат да предотвратяват електрическото и структурното ремоделиране (изисквано като субстрат на предсърдното мъждене), но не и да го направят необратимо.

За да се направи дефинитивна оценка на важността за клиничната практика на проучването GISSI-AF са необходими още данни от проспективни изследвания при различни, но ясно отграничени групи пациенти.

Експериментални доказателства

Антиаритмичното действие на ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери при предсърдно мъждене могат да се обяснят с три потенциални механизма: ²

1. Подобряване на левокамерната хемодинамика и намалено напрежение на предсърдната стена.  
2. Намалена ангиотензин-II-индуцирана фиброза.
3. Директно модулиране на функциите на йонните канали.

Извод

Както ACE-инхибиторите, така и ангиотензин-рецепторните блокери, водят до намаляване на случаите на предсърдно мъждене и могат да намалят усложненията, свързани с него.

Все пак, необходими са още данни от двойно слепи проспективни изследвания, за да има солидно доказателство за прилагането на ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери само за превенция на предсърдното мъждене.

Провежданите в момента проучвания ще допринесат за по-точното дефиниране на значението на тези медикаменти в целия спектър на терапия на предсърдното мъждене. Понастоящем има клинични доказателства за благоприятните ефекти на ACE-инхибиторите при пациенти с рискови фактори за предсърдно мъждене като сърдечна недостатъчност, хипертония с левокамерна хипертрофия или състояние след мииокарден инфаркт с левокамерна дисфункция.

Все още напълно липсват данни обаче за ефекта на инхибиране на ренин-ангиотензиновата система след вече настъпили структурни увреди, които са голям риск за появата на предсърдно мъждене (сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, левокамерна хипертрофия). Освен това недостатъчно е изследван и ефектът на комбинацията от ACE-инхибитори и ангиотензин-рецепторни блокери за превенция на предсърдното мъждене.

Вероятно клинично доказуемите „антиаритмични“ ефекти на ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери се дължат на превенцията на структурното ремоделиране. Допълнително биха могли да способстват и ефектите върху йонните канали. В близко бъдеще новите експериментални данни от провежданите проучвания за атриалното ремоделиране и директните електрофизиологични ефекти на ACE-инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери ще дадат допълнителна характеристика и по-точно обяснение на причиняващите патомеханизми.

Литература:

¹ Wyse DG et al, N Engl J Med 2002; 347: 1825-33
² Ehrlich JR et al, Eur Heart J 2006; 27: 512-8
³ McEwan PE et al, Circulation 1998; 98: 2765-73
⁴ Goette A et al, Circulation 2000; 101: 2678-81
⁵ DeMello WC, Hypertension 1998; 32: 976-82
⁶ DeMello WC et al, Hypertension 2004; 44: 360-4
⁷ Willenheimer R et al, Eur Heart J 1999; 20: 997-1008
⁸ Tsai CT et al, Circulation 2004; 109: 1640-6
⁹ The CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med1987; 316: 1429-35
¹⁰ The SOLVD Investigators, N Engl J Med 1991; 325: 293-302
¹¹ Fletcher RD et al, Circulation 1993; 87 (Suppl VI): VI 49-55
¹² Vermes E et al, Circulation 2003; 107: 2926-31
¹³ Wachtell K et al, J Am Coll Cardiol 2005; 45: 712-9
¹⁴ Pedersen OD et al, Circulation 1999; 100: 376-80
¹⁵ Healey JS et al, J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1832-9
¹⁶ L‘Allier PL et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44: 159-64
¹⁷ Alsheikh-Ali AA et al, Am Heart J 2004; 147: 1061-5
¹⁸ Hohnloser SH et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14 (Suppl 9): S60-3
¹⁹ Van Den Berg MP et al, J Card Fail 1995; 1: 355-63
²⁰ Murray KT et al, Heart Rhythm 2004; 1: 669-75
²¹ Madrid AH et al, Circulation 2002; 106: 331-6
²² Ueng KC et al, Eur Heart J 2003; 24: 2090-8
²³ Ducharme A et al, Am Heart J 2006; 151: 985-91
²⁴ Maggioni AP et al, Am Heart J 2005; 149: 548-557
²⁵ The GISSI-AF Investigators, N Engl J Med 2009; 360: 1606-17