Хирургия | MySurgery.bg

Според оценките на СЗО през следващите двадесет години вдишването на цигарения дим ще коства повече от 100 милиона човешки живота. 

Това е най-важната предотвратима причина за смърт. Тютюнопушенето е патогенетичен фактор за появата на метаболитен синдром и захарен диабет тип 2, заедно с увеличаването както на инцидентите и случаите на късни усложнения на захарния диабет, така и на смъртността при диабетиците.

Още през 1992 година са публикувани първите данни, че освен отдавна познатите съдови, белодробни и неопластични нежелани странични действия, тютюнопушенето влияе и върху инсулиновата резистентност, като така оказва и отрицателно влияние върху един от основните патогенетични компоненти на захарния диабет тип 2. В многобройни проучвания е доказано, че тютюнопушенето понижава остро и хронично глюкозния толеранс, повишава нивото на инсулина и влошава гликемичния контрол.

Тютюнопушенето повишава вероятността от развитие на захарен диабет тип 2. През 1997 г. Каваками [Kawakami] успява да установи при 2 312 японски мъже, че честотата на захарния диабет тип 2 при пушачите е 3,27 пъти по-висока. Колкото по-рано се започне с тютюнопушенето и колкото повече се пуши, толкова по-голяма е тя. При членове на семейството-пушачи особено застрашени са жените, младите пушачи и пушачите със захарен диабет. В наскоро проведените проспективни, контролирани проучвания е установено, че тези промени настъпват още при юношите и младежите – дори само от пасивното тютюнопушене се увеличава вероятността сред 12- до 19-годишни младежи да се развие метаболитен синдром, При младежите се установява драстично увеличаване на вероятността за нарушен глюкозен толеранс както при активно, така и при пасивно тютюнопушене. Много често това се установява и в практиката: млади, по-скоро елегантни пациенти, идват в клиниката поради нарушена гликемия на гладно или нарушен глюкозен толеранс. Тези ранни нарушения на глюкозната хомеостаза все още са обратими в началото чрез спиране на тютюнопушенето.
За болните от захарен диабет отказът от тютюнопушенето е най-ефективната (откъм разходи) интервенция върху рисковите фактори. При болните от захарен диабет  тип 2 се установява, че пушенето на цигари е рисков фактор за по-късното развитие на сърдечно-съдово заболяване, и то по-силен от стойността на HbA1c. Въпреки това много малко проучвания се концентрират върху практическото прилагане на програма за отказ от тютюнопушене при болните от захарен диабет. Още по-малко се дискутират специфичните трудности, с които биват конфронтирани те при отказването на цигарите.
При диабетиците е абсолютно необходимо да се провеждат структурирана, базирана на доказателствата, диагностика и терапия на зависимостта от тютюнопушенето.
За обективизиране на поведението на пушача при всеки пациент се препоръчва поне веднъж да се измери стойността на издишвания от него CO. Ако тя е отрицателна, а по анамнеза пациентът е непушач, не са необходими други измервания. При пушачите стойността на CO би трябвало да се измерва поне веднъж годишно. За да може по-добре да се планира терапевтичния подход при отказа от тютюнопушене, в рамките на общата анамнеза следва да се проведе тестът на Фагерщрьом  [Fagerström] за определяне на зависимостта от никотина (табл. 1).

Жалони на терапията

При младите болни от захарен диабет  тип 1 на преден план е първичната превенция. При това по-скоро става дума за социо-културни, отколкото за медицински мерки – в тази група тютюнопушенето трябва да бъде или да стане непривлекателно. Една от най-важните мерки за интервенция е трансформирането на „доволния” пушач в „недоволен”. Обикновено това се получава при рутинно измерване, провеждано поне един път годишно (напр. при стандартен профилактичен преглед), на CO в издишвания въздух с адекватно интерпретиране на резултата от лекар или посредством ясен отговор на рисковия фактор тютюнопушене и предлагане на подпомагащи мерки при спиране на тютюнопушенето. Ако в този момент пациентът все още не е готов да преустанови тютюнопушенето, би следвало да му се препоръча да намали броя на цигарите. Важно е, че темата остава актуална – така впоследствие ще бъде намалено, а и по-вероятно – спряно – тютюнопушенето.

На „недоволните” пушачи може да се предложи единствено целенасочен отказ от тютюнопушенето. Заради хронифицирането и високия дял на рецидивите той трябва да е продължителен (1 година) и да включва освен мерки за промяна на поведението, особено за телесно зависимите пушачи, също и медикаментозна помощ. Днес разполагаме с медикаменти за замяна на никотина под формата на инхалатори, дъвки, пластири, таблетки за смучене и спрей за нос. При всички варианти трябва да се спазва точната дозировка, тъй като недостатъчното дозиране намалява успеха на терапията.

Пасивното тютюнопушене е значителен рисков фактор, още по-значим за болните от захарен диабет, отколкото за недиабетиците. Поради това не само е важно при снемане на анамнезата да се разпитат самите диабетици относно поведението им на пушачи, но и целенасочено относно пасивното им пушене вкъщи, на работното място и на често посещаваните места през свободното време (напр. любимото заведение). Поради това диабетиците трябва да бъдат разпитвани не само за собствените им навици на пушачи, а и да бъде измервана стойността на издишвания CO. Много по-важно е да се подсилва самочувствието им, за да се защитят от тютюнопушенето на другите и с последиците от това. Това могат да бъдат подпомагани с предаване на знания, психологична помощ и ясни послания в лекарските писма.

Извод

Тютюнопушенето и захарният диабет са фатална комбинация! Освен негативното влияние върху глюкозната хомеостаза не бива да се забравя общата им път крайна цел, а именно увреждането на сърдечно-съдовата система.
Това повишава риска от късни усложнения (табл. 2) до такава степен, че спирането на тютюнопушенето изобщо е една от най-ефективните и по отношение на разходите интервенция върху рисковите фактори при диабетиците. Ето защо, полагайки усилия за подобряване на гликемията, стойностите на артериалното налягане и дислипидемията, трябва да се отдава необходимото специално внимание и на тютюнопушенето.

Табл.: 1 Тест на Фагерщрьом за отказ от никотина

Табл. 2: Относително повишаване на риска при диабетици-пушачи спрямо непушачи

Литература при автора