Откриването на инсулина преди около 90 години е крайъгълен камък в лечението на инсулинозависимия захарен диабет. В зависимост от качеството на гликемичния контрол някои от пациентите развиват постепенно вторични усложнения в резултат на генерализирана ангиопатия, характерна за заболяването и влошаваща драматично общата прогноза на болестта. Все още почти физиологичен контрол на кръвната захар е възможен само чрез алогенно присаждане на част от или на цялата задстомашна жлеза при трансплантация от трупен донор или – само в няколко центрове по света – от жив донор, обикновено в комбинация с бъбречна трансплантация.
Основна цел на трансплантацията на панкреас освен подобряването на качеството на живот и оцеляването на пациента чрез постигане на нормогликемична обмяна е и стабилизирането и в идеалния случай - обратното развитие на късните усложнения на диабета. Резултатите от многобройни публикации подчертават ползата в дългосрочен план от трансплантацията на панкреас със значително намаляване на диабетните усложнения.
Класическа индикация за комбинирана трансплантация на бъбрек и панкреас (SPK) е терминалната бъбречна недостатъчност при болен от диабет тип 1. Поради неизбежната до момента имуносупресия с потенциално нефротоксичните й странични действия още при креатининов клирънс под 30ml/min се препоръчва вписване в Евротрансплант за комбинирана трансплантация. Ако се очаква по-дълго време на изчакване за подходяща трансплантация или поради напреднали сърдечно-съдови промени, пациентът не е подходящ за комбинирана трансплантация; като алтернатива е за предпочитане присаждане на бъбрек от жив донор. В случай на трансплантация на панкреас след бъбречна такава (PAK) при пациенти след комбинирана трансплантация и техническа загуба на трансплантирания панкреас, респ. при пациенти с диабет тип 1 след самостоятелна бъбречна трансплантация, се изисква също и креатининов клирънс от най-малко 40ml/min. Поради много добрите резултати критериите за трансплантация на панкреас (PTA) се определят по-либерално. Индикациите за PTA са нестабилен диабет, нарушение на възприятието за хипогликемия и бързо прогресиращи вторични усложнения на диабета.
До август 2007 г. в целия свят в Международния регистър на трансплантациите на панкреас (IPTR) са обявени повече от 26 500 трансплантации на панкреас с преживяемост на пациентите и на присадения панкреас от 95% и от 85% една година след комбинираната трансплантация на бъбрек (SPK). От началото на новото хилядолетие броят на извършваните ежегодни трансплантации е в застой, особено в Европа, вследствие недостигащия брой на донори на органи.
Хирургични аспекти
В ранните етапи от въвеждането й през 1966 г. от Кели [Kelly] и Лилехай [Lillehei] в Университета в Минесота клиничната трансплантация на панкреас се характеризира с висока пери- и постоперативна заболеваемост и смъртност. Единствено въвеждането на оклузията на канала на панкреаса от Дубенард [Dubernard] в края на 70-те години и по-късно – въвеждането на мехурния дренаж на екзокринната секреция от Х. Солингер [H. Sollinger] в началото на 80-те години на миналия век се оценяват като мащабни подобрения на хирургичната техника и са довели до значително намаляване на животозастрашаващите усложнения. Основните проблеми на мехурния дренаж са честите инфекции на пикочните пътища, триптичните лезии в пикочните пътища и понякога високата загуба на бикарбонати. При 15-25% от пациентите тези проблеми довеждат до принудително прехвърляне на дренажа на панкреасния сок в червата. Въпреки това, определянето на липазата и амилазата в урината е прост метод за мониторинг на функциониране на трансплантата и ранна диагностика на отхвърлянето му. Едва намаляването на честотата на острите отхвърляния благодарение на новите, мощни имуносупресивни лекарства през 90-те години, дава възможност за връщане назад към прилаганата още през първите дни по-физиологична техника на ентеродренаж на панкреасен сок в горната част на стомашно-чревния тракт. Тази техника се използва днес в повече от 80% от центровете при комбинираната трансплантация на бъбрек. Обикновено порталната вена на трансплантата се анастомозира към тазовите вени или към V. cava inferior и така произведеният инсулин се отвежда директно в кръвообращението, което неизбежно води до периферна хиперинсулинемия. През последните години различните центрове предпочитат венозен дренаж в кръвобращението на порталната вена и по този начин – физиологичното преминаване на инсулина през черния дроб. Размерът на хирургическите усложнения и преживяемостта на трансплантата са сравними за двата метода. Потенциално малко по-нисък дял на острите отхвърляния би говорил в полза на порталния ендокринен дренаж.
В литературата се посочват случаи на хирургически усложнения след трансплантация на панкреас до 30-40%, процентът на технически породената загуба на трансплантата през периода на наблюдение 1988-2006 г. достига най-ниската си стойност – до 6-9%. Най-честите усложнения са недостатъчност в анастомозата на дуоденалния сегмент на донора с пикочния мехур или с тънките черва, инфекции на раната и интраперитонеални, панкреатит на трансплантата, тромбоза на съдовете и урологични усложнения след дренаж на мехура. Ранните следоперативни усложнения с необходимост от повторна операция все още са свързани с не малка загуба на трансплантата и повишена смъртност.
Влияние върху късните усложнения вследствие на диабета
От решаващо значение при вторичните сърдечни усложнения на диабета е развитието на обичайно дифузна коронарна болест на сърцето, автономна невропатия и диабетна кардиомиопатия. Патогенетични фактори са главно високото артериално налягане, свързаните метаболитни нарушения, нефропатията и контролът на кръвната захар. В няколко проучвания е показан положителен ефект от трансплантацията на панкреас върху вторичните диабетни усложнения в сърцето. След SPK пациентите имат особена полза от подобряването на кръвното налягане, с резултат - по-ниска честота на остра сърдечна недостатъчност и инфаркт на миокарда. В допълнение е установено, че след SPK се подобрява значително систолната сърдечната функция . Допълнителният положителен ефект върху вегетативната парасимпатикова функция се очаква да повлияе в дългосрочен план и върху преживяемостта на пациента.
В литературата влиянието на трансплантацията на панкреаса върху прогресията на макроангиопатните изменения се оценява по различен начин. Въпреки че след трансплантацията на панкреас настъпва стабилизиране на цялостната метаболитна ситуация, развитието на настъпилите съдови промени може да бъдат повлияно по-слабо, тъй като прогресията в образуването на плаки като локален процес в съдовата стена не се контролира от системни фактори. Въпреки това метаболитната стабилност след трансплантация на панкреас ни кара да очакваме намаляване на атеросклеротичните рискови фактори.
Качество на живот
В поредица от изследвания е доказано възстановяване до голяма степен на нормалното качество на живот след комбинирана трансплантация на бъбрек и панкреас в сравнение със самостоятелна бъбречна трансплантация. Освен инсулиновата независимост и положителното въздействие върху вторичните усложнения на диабета за подобряване на качеството на живот след трансплантация на панкреас допринасят завръщането към трудовия живот и по-добрият капацитет за физически натоварвания.
Обобщение
Предвид необходимостта от имунносупресия през целия живот и ограничената към днешна дата издръжливост на трансплантата, трансплантацията на панкреас не може да се приема като възможност за лечение на диабет тип 1. Въпреки това, комбинираната трансплантация на бъбрек и панкреас е стандартно лечение за преддиализни пациенти с терминална бъбречна недостатъчност и диабет тип 1. Доказани са освен подобряване на качеството на живот на пациента още и положителен ефект върху преживяемостта и късните диабетни усложнения. За избрани пациенти с диабет тип 1, запазена бъбречна функция и клинични или емоционални проблеми, самостоятелната трансплантация на панкреас (ПТК) е полезна алтернатива.
Автор: доц. д-р Волфганг Щойрер, клиника по висцерална хирургия
| < Предишна | Следваща > |
|---|
