По време на хоспитализация в интензивно отделение хипергликемията може да се смята като предиктор за очакваната смъртност. Ако кръвната захар е >16,65 mmol/l, то смъртността е около 40%, в сравнение с по-малко от 10% при пациенти с нива на кръвната глюкоза между 4,44 и 5,49 mmol/l. Ако хипергликемията се изяви за първи път по време на хоспитализацията, то това е свързано със значително по-висока смъртност. В доклад на Умпиерез [Umpierrez] новооткритата хипергликемия се свързва с 31% смъртност.
Намаляване на заболеваемостта и смъртността
Данните от предходните години от вътрешни, но и от хирургични интензивни отделения показват, че оптималната терапия за намаляване на гликемията може да доведе до значително редуциране на заболеваемостта и смъртността. Именно оперираните пациенти имат полза от оптимални нива на глюкозата в кръвта, докато данните от вътрешните интензивни отделения не са еднозначни. Средно, оптимизираната антихипергликемична терапия намалява абсолютния риск от смъртност с 9,5%. Това означава, че един на всеки двадесет пациенти оцелява след престоя в отделението за интензивно лечение благодарение на подобреното лечение на кръвната захар. При изследванията на Грете ван ден Берге [Grete van den Berghe] целевите нива на кръвната глюкоза са между 4,44 и 6,11 mmol/l. За целта, при 98 пациенти е било необходимо лечение с инсулин. Едно възможно обяснение за тези положителни резултати може да бъде противовъзпалителният ефект на инсулина. Освен това, инсулинът увеличава синтеза на мускулните протеини и има антиапоптичен ефект. От друга страна, при инсулинова терапия съществува риск от хипогликемия. Инсулинът стимулира симпатикусовата нервна система и повишава сърдечния минутен обем, вследствие на което се повишава консумацията на кислород.
Като цяло, около 20-73% от пациентите в интензивно отделение развиват инсулинова резистентност. Това се получава в рамките на няколко часа и до голяма степен се причинява от намаленото медиирано от инсулина усвояване на глюкозата,. Освен това, измененията в областта на сигналната трансдукция на инсулиновите рецептори също играят важна роля.
Главно въз основа на данните от двете проучвания на ван ден Берге от Льовен, професионалните сдружения препоръчват по-интензивно лечение на кръвната захар в интензивните отделения.
Интензивно спрямо конвенционално
Въз основа на новите данни оптималното лечение на хипергликемията при пациенти в интензивно отделение отново се превръща в обект на много дискусии. Като част от проучването NICE-Sugar 3 054 пациенти са лекувани с интензивна терапия, за да се постигнат целеви стойности на глюкозата от 4,5-5,99 mmol/l. В конвенционалната контролна група са толерирани стойности между 7,77 и 9,99 mmol/l. Изненадващо, това проучване показва значително по-висока 90-дневна смъртност – 27,5% в групата на интензивно лечение, докато нивото на смъртността в групата, лекувана конвенционално, е 24,9%. Освен това не се установява разлика между хирургично или вътрешно интензивно отделение. Що се отнася до продължителността на престоя, продължителността на обдишването и на евентуално необходимата хемодиализа не е установена значима разлика между двете схеми на лечение.
В групата на интензивно лечение значително повече пациенти се нуждаят от лечение със стероиди. Въпреки 15-кратното увеличение на риска от хипогликемия, не се постигат целевите стойности на глюкозата. Посочените по-горе точки могат да обяснят увеличаване на смъртността в групата на интензивно лечение в проучването NICE-Sugar. Освен това средните стойности на глюкозата в двете групи за сравнение 6,55 mmol/l (интензивна група) срещу 8,05 mmol/l (стандартна група) са относително малки.
В метаанализ на 29 проучвания, включващи 8432 пациенти, е установена разлика между интензивната и конвенционалната терапия. Честотата на хипогликемиите е относително висока - 13,7%. При септични пациенти в хирургичните интензивни отделения интензивната терапия, обаче, показва значително намаление на смъртността - с 20%. В почти всички проучвания ясно се вижда, че новооткритата хипергликемия е свързана със значително увеличаване на смъртността. По този начин при пациенти с по-рано нормализирани стойности на кръвната захар, изглежда, хипергликемията е много по-добър маркер за физиологичен стрес, отколкото при пациентите, вече заболели от захарен диабет. Ключов фактор, на който обаче до този момент не се е отделяло голямо значение, е променливостта на нивата на глюкозата. Като цяло, по-високата променливост в глюкозните нива е свързана с по-висока смъртност.
За практиката
От днешна гледна точка данните, отнасящи се до оптимизирана антихипергликемична терапия в отделение за интензивно лечение, може да се считат за неокончателни. По тази причина, следователно, и в съответствие с препоръките на ADA, трябва да се поддържат стойности между 7,77 и 9,99 mmol/l. Някои пациенти вероятно имат полза и от по-ниски целеви нива между 6,11 и 7,77 mmol/l. Стойности на кръвната захар под 6,11 mmol/l в момента не се считат за безопасни. В момента няма адекватни методи за предсказване на хипогликемии. Затова е напълно оправдано да се изисква непрекъснато измерване на кръвната глюкоза.
Литература от автора
Автор : проф. Мартин Клоди, Медицински университет – Виена, ІІІта вътрешна клиника, отделение по ендокринология и метаболизъм,
| < Предишна |
|---|
