О. Златев, И. Инков. Патологична триада - EDM (еlongation, deviation, mega artery) в приводящите артерии, при високоскоростни, посттравматични, long-standing артерио-венозни фистули
Патологична триада - EDM (еlongation, deviation, mega artery)
в приводящите артерии, при високоскоростни, посттравматични, long-standing артерио-венозни фистули
Д-р Огнян Златев,д.м., Д-р Иван Инков
ВМА-МБАЛ София
Абстракт: Представят се 3 клинични случая на пациенти с посттравматични, високодебитни, long-standing АV фистули в подбедрения и бедрения сегмент с давност от травмата над 10 години. При ангиодиагностиката с конвенционална артериография или СТ 3D реконструкция се откри комплекс от типични промени в приводящия артериален съд. При всички случаи се верифицира ангиографски образ на удължаване, нагъване и цялостно разширение на артерията без характеристика на аневризмална деформация - elongation, deviation, mega artery (EDM). Във всеки един от случаите при физикалния преглед е констатиран палпаторен трил в областта на лезията и проксимално в приводящия съд. Прoмяната в артериалните съдовете се провокира от дълготрайното, деформиращо въздействие на хидравличния удар върху съдовата стена (механика на флуидите-ефект на хидравличния удар върху тръбопроводите - втора и трета фаза - уравнение на Жуковски от 1889г.). Двама от пациентите са лекувани с конвенционални хирургични и хибридни техники, един с ендоваскуларни методи на лечение.
Ключви думи: артерио-венозни фистули; приводяща артерия; патологична триада; long standing
Как да цитирате тази статия:
ЗЛАТЕВ, Огнян; ИНКОВ, Иван. Патологична триада - EDM (еlongation, deviation, mega artery) в приводящите артерии, при високоскоростни, посттравматични, long-standing артерио-венозни фистули. Journal of MySurgery.bg, [S.l.], v. 4, n. 1, p. 21-24, nov. 2017. ISSN 1314-6785. Available at: <http://jms.mysurgery.bg/index.php/jms/article/view/6>. Date accessed: 14 jan. 2018. doi: https://doi.org/10.6362/patologichna-triada-elongatio-deviatio-megaarterii.
Увод: Честотата на постравматичните АV фистули не е добре проучена.[1] Смята се, че травматизъм на крайниците, свързан с полифрагментни фрактури и травмите от проникващи огнестрелни и от хладни оръжия наранявания са предиспозиция за оформяне на посттравматични АV фистули. Това са спешни състояния и подлежат на специализирана медицинска помощ. Задължително в тези звена се осъществява ангиодиагностика и дефинитивна хирургична интервенция. Ако се оформи AV комуникация в ранния следоперативен период, тя се верифицира по типичната си клинична проява и с модерни ангиодиагностични методи (доплерова сонография, ангиография или СТ и МР ангиография).Осъществяват се ранни корекции.[2] Неправилното третиране и непълната диагностика в тези случаи създава условия за оформяне на AV комуникации, които остават недиагностицирани дълго време. Това усложнение е с типична клинична експресия и тежки промени в артериалната и венозна хемодинамика, както и в структурата на съдовата стена.[3,4] Промените и отклоненията от нормата в артериалните съдове, захранващи long standing АV фистулите в радиологията се дефинират като "екстензивни дегенеративни аневризми", "псевдоаневризми", "дилатация".[5,4].
В литературата не са описани комплексните промени, които настъпват с времето в захранващия артериален съд, нито са обяснени причините за тези отклонения с промените в нормалната хемодинамика и въздействието на флуидите върху съдовата стена, чрез хидравличен удар. Наблюдението и интерпретацията на специфичната ангиографска находка при представените клинични случаи спомогна да се отдиференцира комплекс от патологични изменения, които оформиха „патологична триада” (EDM). Елонгация, девиация и цялостно разширение(мегаартерия) на захранващия АV фистулата артериален съд се установи във всеки един от случаите.
Клинични случаи: Представени са трима пациенти с високодебитни, long-standing постравматични AV фистули. Времето от нараняванията и верификацията на AV патологията е над 10 години. Клиничните прояви са отчетливи и характерни при всички. Прояви на оток, тежест и вторична варикоза в крайника с придобита AV малформация. Тензионно обременяване на десни сърдечни кухини с камерна дилатация и хипертрофия с главоболие се установи при един.
1. Я. С. на 49г.,пол мъжки, с посттравматична, от огнестрелно нараняване, long standing AV фистула в подбедрения сегмент с високоскоростна комуникация между задните тибиални артерия и вена.
2. Р. Р. на 39г. от мъжки пол с посттравматични, от огнестрело нараняване, long standing AV фистули в поплитеалния и бедрения сегмент, с високоскоростна комуникация между артерия и вена поплитея и между дълбоката бедрена артерия и вена.
3. Ш. Н. на 61г. от мъжки пол с посттравматична, от ножево нараняване, long standing AV фистули в поплитеалния сегмент.
Дискусия: Най-честите причини за появата на посттравматичните АV комуникации са проникващите огнестрелни и хладни оръжия наранявания на артериалните съдове. Погрешно е схващането че комуникацията се образува директно между наранявания в артерията и вената, въпреки, че и този вариант е възможен. Най-често механизмът е свързан с минимално нараняване на артериалния съд, което без специална ангиодиагностика се разпознава и третира като хематом без възстановяване на съдовата стена. В междусъдовото пространство се оформя напрегнат хематом, който декубитира венозната стена с последваща комуникация между двата съда. Клиничната изява се характеризира с оток, напрежение и тежест в крайника под комуникацията. Нерядко се развива вторична варикоза поради хипертензията в дълбоката венозна мрежа. Поради спад на налягането в артериалния съд под AV комуникацията в ангиозома може да се появи клиника на артериална недостатъчност. Рязката промяна в налягането на артериалния ток при пропадане от система с високо в система с ниско налягане през комуникацията създава условие за поява на постоянни епизоди на хидравличен удар върху стените на приводящия съд, което води до деформация. Колкото е по-продължителен периода на това патологично въздействие, толкова са по-отчетливи деформациите. Представените пациенти са с давност от нараняванията над 10 години.
Анамнестични данни и диагностичен подход: Я.С.на 49г.,пол мъжки, с посттравматична, от огнестрелно нараняване, long standing AV фистула в подбедрения сегмент с високоскоростна комуникация между задните тибиални артерия и вена. Оплакванията са от тежест, оток и разширени вени в подбедрицата с давност 11-12 години. Умора в подбедрената мускулатура и стъпалото при екстремно натоварване. При прегледа се установява липсващ пулс на а. tibialis posterior, аускултаторен систоличен шум в средна трета на подбедрицата. Наличие на трил в общата феморална артерия. На аортоартериографията се установява гореописаната АV фистула с елонгация девиация и разширение на лумена на повърхностната бедрена артерия и тромбоза на подбедрената артерия под комуникацията. Артериализация и дистална дилатация на ангажираната вена с повърхностна варикоза.
Снимки 1,2,3,4 Инплантиран е cower stent в артерията дефинитивно.
Р. Р. на 39г. от мъжки пол с оплакванията от тежест, оток и разширени вени в подбедрицата и бедрото с давност над 10 години. Анамнеза за огнестрелно нараняване в бедрения триъгълник с давност 20 години. Установи се обемна разлика +7см. за подбедрицата и +6 см. за бедрото с разширени вени. Палпаторен трил и систоличен шум се намериха в бедрения триъгълник и бедрото. На аортоартериографията се установиха AV фистули в поплитеалния и бедрения сегмент, с високоскоростна комуникация между артерия и вена поплитея и между дълбоката бедрена артерия и вена. Намери се елонгация, девиация и разширение на лумена на илиачната и бедрената артерии, както и на абдоминалната аорта. Дилатация на илиачната вена до 70мм. ЕхоКГ установи дилатация на десни сърдечни кухини и хипертрофия на дясна камера с повишено налягане. Осъществена е и CT 3D ангиореконструкция.
Снимки 5,6,7,8,9,10. AV комуникацията в бедрения сегмент е ликвидирана оперативно. Осъществен е феморопоплитеален байпас след лигиране под и над дисталната комуникация. Откритите воследствие малки AV комуникации в бедрената артерия и вена са третирани ендоваскуларно.
Ш. Н. на 61г. от мъжки пол с посттравматична, от ножево нараняване, long standing AV фистули в поплитеалния сегмент. Оплакванията са от тежест, оток и разширени вени в подбедрицата с давност 17 години. При прегледа се установява обемна разлика +3 см. в подбедрицата с разширени вени и систоличен шум по бедрото с трил по общата бедрена артерия. На аортоартериографията се установява гореописаната АV фистула с елонгация девиация и разширение на лумена на бедрената и илиачна артерии.
Снимки 11,12. Осъществен е феморопоплитеален байпас след лигиране на артерията под и над комуникацията.
Заключение: При всички проникващи наранявания в крайниците с наличие на напрегнати хематоми или обилно кървене през раневия канал да се подозира и търси настойчиво съдова лезия или травматична AV комуникация. Да се ползва целенасочено целия диагностичен потенциал. Удачно да се ползват модерни и обективни ангиодиагностични методи пред- и следоперативно. При анамнестични данни за преживяна подобна травма и наличие на по-горе описаната клиника при представените пациенти да се подозира и диагностицира активно наличие на AV комуникация. Контролните артериографии след лечение на пациенти с гореописаните травми са наложителни за да се избегнат демонстрираните тежки патологични изменения в съдовете в резултат на смутената и порочна хемодинамика. При ангиодиагностика и верификация на елонгация, девиация и мегаартерия(EDM) е уместно да се заподозре и активно да се търси АV комуникация в дисталния сегмент на променената артерия.
Литература:
1. Kollmeyer, K.R, Hunt, J.L, Ellman, B.A, Fry, W.J. Acute and chronic traumatic arteriovenous fistulae in civilians. Epidemiology and treatment. Arch Surg. 1981 May;116(5):697-702. Arch Surg. 1981 May;116(5):697-702.
2. Treiman, R.L, Cohen, J.L, Gaspard, D.J, Gaspar, M.R. Early surgical repair of acute post-traumatic arteriovenous fistulas. Arch Surg. 1971 Jun;102(6):559-61.
3. Mellière, D., Hassen-Khodja, R., Cormier, J.M., Le Bas, P., Mikati, A., Ronsse, H. Proximal arterial dilatation developing after surgical closure of long-standing posttraumatic arteriovenous fistula. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):391-6.
4. De Santis, F., Martini, G., Mani, G., Bernhard, O. Diffuse aneurysmal degeneration of the brachial artery after long-standing high-flow arteriovenous fistula closure for hemodialysis at elbow level. Ann Vasc Surg. 2014 Jul;28(5):1315.e11-5. doi: 10.1016/j.avsg.2013.09.020. Epub 2013 Dec 21.
5. Hartung, O., Garcia, S., Alimi, Y.S, Juhan, C. Extensive arterial aneurysm developing after surgical closure of long-standing post-traumatic popliteal arteriovenous fistula. J Vasc Surg. 2004 Apr;39(4):889-92.
| < Предишна | Следваща > |
|---|
